不典型急性肺栓塞患者平板運動試驗一例

羅濤 劉鳴

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是常見的臨床急癥，由于缺乏特異性的臨床癥狀和體征，極易誤診或漏診。心電圖作為一項簡便、無創(chuàng)的檢查手段,在APE的早期診斷及鑒別診斷中具有重要的參考價值[1]。平板運動試驗(TET)是診斷冠心病最常用的無創(chuàng)性檢查方法。ACC/AHA發(fā)布的最新TET指南將APE列為絕對禁忌證[2]，因此在TET檢查前，早期識別APE的心電圖改變尤為重要。現(xiàn)回顧分析一例TET檢查后發(fā)現(xiàn)大面積APE的病例，對其心電圖表現(xiàn)進行總結(jié)，有助于提高APE的心電圖診斷率。

患者男，36歲，因勞力性胸悶半個月就診，門診疑診冠心病，安排TET檢查。經(jīng)詳細詢問病史，未發(fā)現(xiàn)胸痛、咯血、暈厥等臨床表現(xiàn)。TET檢查采用Bruce方案，運動前測量血壓并分別記錄臥位和立位心電圖，運動中每間隔3 min、運動峰值及運動后每間隔2 min測量血壓并記錄心電圖。運動前立位心電圖：竇性心律，心率92次/min；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波；Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖1)。運動約2 min后患者即出現(xiàn)明顯胸悶、氣短癥狀，伴口唇發(fā)紺，此時心電圖未見ST段改變，未見心律失常。考慮到患者胸悶伴嚴重缺氧表現(xiàn)，立即停止運動，繼續(xù)監(jiān)測心電圖，同時給予吸氧對癥處理，患者病情逐漸緩解。完善心臟彩超檢查，結(jié)果提示重度肺動脈高壓；進一步完善胸部增強CT檢查，確診為APE，收入病房予以積極治療。

討論APE的臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者因胸痛、呼吸困難、先兆暈厥、暈厥或咯血而被疑診為APE[3]。該患者以勞力性胸悶為首發(fā)癥狀就診，無上述APE常見臨床表現(xiàn)；心電圖以Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波伴T波倒置為主要特點，極易讓人聯(lián)想到陳舊性下壁心肌梗死。勞力性胸悶癥狀則自然而然地被理解為心絞痛發(fā)作，這可能是首診醫(yī)生疑診冠心病的主要原因。APE常見的典型心電圖改變[4]包括：① 心律失常(竇性心動過速、房性早搏、房性心動過速、心房顫動、心房撲動)；② 非特異ST-T改變，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；③ SⅠ加深，SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ征；④ 完全性和不完全性右束支阻滯。該患者心電圖除了右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置外，無其他典型APE表現(xiàn)，而T波倒置可見于多種心血管疾病，尤其是冠心病。因此，該患者的臨床表現(xiàn)及心電圖均不符合典型APE。趙沛?zhèn)サ萚5]回顧分析了15例APE確診患者的心電圖改變，發(fā)現(xiàn)12例心電圖異常，出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ僅3例，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置僅2例，提示用某一項心電圖標準排除或確診APE幾乎是不可能的。

圖1 患者運動前立位心電圖

2001年Daniel等[6]提出了心電圖評分系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于APE診斷，以10分為臨界值，其識別APE引起嚴重肺動脈高壓的敏感性為23.5%，特異性為97.7%。隨著臨床對APE認識的加深，Daniel評分系統(tǒng)的臨床價值愈發(fā)受到肯定[7]。心電圖Daniel評分：竇性心動過速記2分；不完全性右束支阻滯記2分；完全性右束支阻滯記3分；SⅠQⅢTⅢ記2分；胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4全部倒置記4分(表1)。

表1 心電圖Daniel評分標準

根據(jù)心電圖Daniel評分，該患者積分為14分(積分>10分即提示APE)。從Daniel評分細則不難發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置占很大的權(quán)重，而該患者V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置卻被忽略了。事實上，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置在冠心病患者中更為常見。那么，該如何鑒別APE與冠心病引起的T波倒置呢？張兆國[7]在總結(jié)Daniel評分診斷APE的臨床應(yīng)用時，指出APE與冠心病的鑒別要點在于：APE的V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變淺，而冠心病V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變深。該患者V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變淺，符合APE的心電圖特點。

綜上所述，APE和冠心病可能出現(xiàn)相似的心電圖表現(xiàn)，如下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，Daniel評分是APE和冠心病重要的鑒別方法。對于心電圖發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波深倒置的患者，TET檢查前應(yīng)用Daniel評分有助于提高APE的診斷率，并有效降低TET的風險。