鏡像右位心合并加速房性心律一例

郭惠玲

患者女，49歲，宮頸癌入院。入院常規心電圖(圖1)示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6導聯P波均直立，aVR導聯P波倒置。QRS波群aVR呈rS型，Ⅰ、aVL呈Qr型，V1～V3導聯R波逐漸降低?？紤]是否存在鏡像右位心。Ⅰ 導聯P波和T波直立，RV3RV4不相符。為明確診斷，將患者召回，對其進行觸診和聽診，心尖搏動最強點位于右鎖骨中線上第V肋間內側0.5 cm。為進一步確診，查詢患者其他檢查結果，心臟彩超未做。胸片檢查結果(圖2)示：雙肺未見明顯異常，鏡像右位心。按右位心校正方法改變導聯連接，左右手反接，V1～V6導聯電極依次放在V2、V1、V3R～V6R位置描記心電圖(圖3)示：Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF、V5、V6導聯P波均直立，Ⅰ、aVL導聯P波倒置。QRS波群在aVR導聯呈Qr型，Ⅰ導聯呈rs型，aVL導聯呈rS型，V1～V3導聯R波逐漸增高。心電圖診斷：① 加速房性心律；② ST-T改變；③ 鏡像右位心。

圖1 常規心電圖導聯位置

圖2 胸部正位片

討論右位心臨床上分為三種類型：鏡像右位心、右旋心和心臟右移,其中鏡像右位心最常見，心臟位于右胸腔內，左右心房和心室反位，其心房、心室和大血管位置宛如正常心臟的鏡中像，常伴有(或不伴有)內臟轉位。心電圖表現：① Ⅰ導聯P波和T波倒置，QRS波群以向下波為主，類似通常Ⅰ導聯圖形的倒影；② Ⅱ與Ⅲ導聯圖形互換，aVR與aVL導聯圖形互換；③ 胸導聯中由于心室和原來的位置轉換，間隔起始部的激動由右向左，自V1至V6導聯R波逐漸降低，而S波逐漸加深[1]。右位心的經典形式是心房、心室、大血管的位置反轉，保持心房-大血管的一致性，相關先心病發生罕見。若心房-大血管不一致、不和諧，先心病發生率很高[2]。本例患者是右位心的經典形式。鏡像右位心不伴有內臟轉位，是孤立右位心，發生率為萬分之一[3]。本例患者右位心不伴有內臟轉位。心電圖Ⅰ導聯P波、T波直立與典型的鏡像右位心Ⅰ導聯P波、T波倒置不同，考慮是因為鏡像右位心合并房性心律造成的。RV3RV4不同，考慮可能是因為V3電極放置偏差造成的。

圖3 右位心校正方法連接記錄(左右手反接，V1～V6電極置于V2、V1、V3R～V6R)

目前許多醫院心電圖作圖和閱圖不是同一醫師，閱圖時有許多信息不清楚。因此我們在閱圖時，不能就圖論圖，遇到不能解釋的圖時，不能敷衍了事，而要與臨床緊密結合。必要時給患者進行望觸叩聽等體格檢查，同時結合其他輔助檢查結果，比如心超、X線、CT、磁共振、同位素、血生化檢驗等檢查結果，來幫助我們做出正確的心電圖診斷。鏡像右位心不合并心律失常、先心病時，容易診斷；如果合并心律失常、先心病，或者同時合并心律失常和先心病時，比如右位心合并寬QRS心動過速[4]、右位心合并先心病[5]、右位心合并先心病并伴房顫[6]、右位心合并先心病伴房室折返性心動過速[7]等，心電圖表現復雜，容易誤診。心電圖醫師平時要多學習，通過對文獻報道的疑難心電圖和少見特殊心電圖病例的學習，增長心電學知識，拓展診斷思路，不斷提高閱圖水平，以期更好地為患者服務。