肌袖性房性心律失常一例

徐凌云

患者男，85歲，以咳嗽、咳痰伴氣促兩周為主訴入院，患者有“慢性氣管炎”10余年，每遇氣候變化便發(fā)作，每年發(fā)病時間三個月以上，予抗感染、止咳化痰等治療有效。近兩周咳嗽、咳痰、氣促明顯，活動時加劇。入院體檢：體溫36.5℃，脈搏56次/min，呼吸20次/min，血壓120/50 mmHg，神清，高枕臥位，靜息無氣促，時有咳嗽、咳白色黏痰，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征陰性，桶狀胸，叩診過清音，呼吸音粗，未聞及啰音，心界擴大，心律不齊，1 min內(nèi)聞及早搏6～8次，各瓣膜未聞及雜音。超聲提示左室前間隔及后壁基底段收縮活動減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，主動脈瓣局部鈣化，肺動脈壓輕度增大。胸部CT示：“慢支、冠狀動脈壁鈣化”；心電圖示：P波Ⅱ?qū)?lián)直立、aVR導聯(lián)倒置，呈雙峰，峰間距>0.04 s，Ptfv1<-0.04 mm·s，加長Ⅱ?qū)?lián)可見提前發(fā)生的P′-QRS-T波群，連續(xù)出現(xiàn)，大部分未下傳心室，下傳的QRS偶呈CRBBB型，STⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6水平或下斜型下移0.1～0.15 mV，P′波圓鈍高大，與QRS波不成比例。心電圖診斷：竇性心律，頻發(fā)短陣性心房撲動或房速，可見連續(xù)未下傳現(xiàn)象，偶呈室內(nèi)差異性傳導，提示肌袖性房性心律失常。見圖1。后續(xù)動態(tài)心電圖示全程房顫。見圖2。

圖1 肌袖性房性心律失常

圖2 心房顫動

討論在臨床工作中，房性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動交替出現(xiàn)曾被稱為紊亂性房性心律失常。近年來，隨著局灶性心房顫動的解剖和電生理機制的研究進展，發(fā)現(xiàn)纏繞于肺靜脈或腔靜脈壁上的心肌組織(肌袖)發(fā)放的單個或連續(xù)、有序或無序的快速電沖動，觸發(fā)或驅(qū)動心房肌導致了房性心律失常，其電生理和解剖機制一致，被命名為“肌袖性房性心律失常”[1-2]。

肌袖性房性心律失常的心電圖及臨床特點：① 在竇性心律的基礎上反復出現(xiàn)短陣房性心動過速、陣發(fā)性心房撲動、陣發(fā)性心房顫動，以上心律失常可相互轉(zhuǎn)換或并存；② 可自發(fā)自止，周而復始，連綿不斷，長期遷延；③ 各種抗心律失常藥物治療無效，射頻消融治療可根治；④ 多見于中老年人，男性多于女性，多無器質(zhì)性心臟病；⑤ 房性早搏偶聯(lián)間期多較短，多呈“PonT”現(xiàn)象而誘發(fā)各種房性心律失常。幾乎每份心電圖都可見落入交接區(qū)相對不應期中的P′-R延長。落入束支不應期的室內(nèi)差異性傳導，部分連續(xù)多個落入交接區(qū)有效不應期的P′波未下傳[3]。本例患者臨床表現(xiàn)以老年慢性支氣管炎為主，伴有冠心病，而心電圖表現(xiàn)在竇性心律基礎上出現(xiàn)頻發(fā)房早，頻發(fā)短陣性心房撲動或房速，可見連續(xù)未下傳現(xiàn)象，符合肌袖性房性心律失常診斷。

目前公認肺靜脈的肌袖是產(chǎn)生異常興奮并觸發(fā)局灶性房顫最常見的解剖基礎[4]，源于肌袖組織的電激動觸發(fā)或驅(qū)動心房頻率>350 次/min的無規(guī)律或欠規(guī)律可致肌袖性房顫，可與頻發(fā)房早、頻發(fā)短陣性心房撲動或房速并存，房顫的反復發(fā)作，連續(xù)的心房刺激可致心房有效不應期進行性縮短，導致房顫頻率加快，持續(xù)時間延長，最終可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)房顫[5]，本例患者隨后的動態(tài)心電圖示持續(xù)的房顫，也是例證。

肌袖性房性心律失常的電生理和解剖機制一致，有其獨特的心電圖特點，相似的臨床特征，有利于解決心電圖診斷問題，當出現(xiàn)符合前述肌袖性房性心律失常的心電圖特征時，可直接診斷為肌袖性房性心律失常。一旦做出肌袖性房性心律失常的診斷，即為導管射頻消融的較好適應證。對患者診斷、臨床處理、預后有實際意義。