MRI對胎兒結節性硬化癥的診斷價值

莊嚴， 王添平， 常卓琳， 張國福

結節性硬化癥(tuberous sclerosis，TSC)是累及全身多系統多部位的常染色體顯性遺傳疾病，在胎兒期主要表現為腦內室管膜下或皮質下結節及心臟橫紋肌瘤。超聲檢測對胎兒心臟橫紋肌瘤具有優勢，但對胎兒腦內的室管膜下結節及皮質下結節不具優勢，MRI可檢測出超聲難以發現的胎兒腦內結節性硬化，對TSC的診斷及治療具有重要價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集我院2011年5月-2016年5月的25例胎兒MRI資料，25例孕婦,24～39歲，平均26.4歲；孕齡22.3～35.0周，平均24.6周，產前超聲發現胎兒心臟橫紋肌瘤或其他胎兒畸形行MRI檢查。所有MRI檢查均由5年以上MRI產前檢查經驗的影像科技術人員掃描。

2.檢查方法

患者準備：孕婦頭先進，仰臥位或側臥位。先行孕婦中下腹及盆腔定位掃描，再行胎兒顱腦、胸腹部軸面、矢狀面、冠狀面T2WI掃描及胎兒顱腦、胸腹部軸面T1WI掃描。每一個序列的定位像均以前一個序列為準[1]。

掃描序列：西門子1.5T MRI成像儀，6通道相控陣體線圈。T2WI序列采用半真穩態進動快速成像序列(true fast image with steady-state precession,True FISP)和傅里葉單激發快速自旋回波序列(half-Floufier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)，掃描包括軸面、冠狀面及矢狀面，T2WI True FISP序列：TR 3.95 ms，TE 1.71 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉角55°，視野320 mm×320 mm，矩陣224×224，掃描時間10～20 s。T2WI HASTE序列：TR 1350 ms，TE 90 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉角40°，視野320 mm×320 mm，矩陣256×192，掃描時間10～15 s。軸面T1WI序列采用超快速FLASH序列(Turbo FLASH)：TR 145 ms，TE 4.8 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉角70°，視野320 mm×320 mm，矩陣256×192，掃描時間19 s。控制吸收率(specific absorption rates，SAR)在1.5 W/kg以下[2]。

影像分析：MRI診斷均由5年以上MRI產前診斷經驗的影像學醫師分析。隨訪胎兒出生后或引產結果，與產前MRI診斷結果對照，分析MRI對TSC的診斷價值。

結 果

1.診斷結果

25例孕婦，超聲篩查發現24例胎兒心臟橫紋肌瘤，1例胎兒腹裂而行MRI檢查，產前MRI發現胎兒室管膜下結節伴心臟橫紋肌瘤8例，室管膜下結節6例，腦皮質下結節3例，室管膜下結節伴皮質下結節1例，心臟橫紋肌瘤2例，5例未發現陽性征象，18例產前MRI診斷為TSC，均由出生后或尸檢證實；1例產前MRI診斷為心臟橫紋肌瘤，產后隨訪診斷為TSC，見表1。MRI結合超聲診斷TSC的準確率為18/19，漏診率為1/19，對腦內結節的顯示率為18/19，對心臟橫紋肌瘤的顯示率為10/24。

2.影像表現

胎兒腦內室管膜下結節表現為側腦室體旁實性結節，皮質下結節表現為腦皮質下實性結節。腦內結節在T1WI表現為稍高信號，在等低信號的腦實質及低信號的腦脊液襯托下顯示清晰；T2WI表現為低信號，室管膜下結節在高信號腦脊液襯托下顯示更為明顯。T2WI Haste序列較Trufi序列顯示更佳(圖1、2)。MRI對胎兒腦內結節的顯示較超聲更敏感，對腦內結節的顯示率為18/19。

胎兒心臟橫紋肌瘤表現為：心腔內實性占位，尤以左心室橫紋肌瘤最多見，T2WI Haste序列呈高信號或稍高信號，在血流呈低信號的心腔襯托下顯示清晰，T2WI Trufi序列呈等信號或稍高信號，信號低于心腔內的血流高信號， 但沒有Hatse序列顯示清晰，本研究中Haste序列觀察到10例心臟橫紋肌瘤，而Trufi序列僅觀察到5例心臟橫紋肌瘤。心臟橫紋肌瘤在T1WI序列中顯示不佳(圖3)。超聲對胎兒心臟橫紋肌瘤的顯示更敏感，而MRI對胎兒心臟橫紋肌瘤的顯示率僅為10/24。

表1 25例胎兒MRI表現與產前診斷

討 論

1.TSC診斷標準

TSC是累及全身多系統多部位的常染色體顯性遺傳疾病，表現為中樞神經系統、心臟、腎臟及骨骼系統的良性錯構瘤，病因是腫瘤抑制基因TSCⅠ和TSCⅡ突變，父母和同胞均可染病，但可能無體外癥狀而無法發現[3]。TSCⅡ型心臟橫紋肌瘤更多見，與TSCⅡ基因移碼突變有關，臨床表現也較TSCⅠ型更嚴重[4]，表現為妊娠晚期胎兒心臟橫紋肌瘤與腦內結節性硬化。

診斷TSC需要結合兩個主要標準，或一個主要標準和兩個次要標準，兩個器官受損或同一器官兩處不同類型的受損也可診斷為TSC。主要標準包括腦皮質下結節，室管膜下結節；室管膜下巨細胞瘤，視網膜錯構瘤結節，面部血管纖維瘤，心臟橫紋肌瘤，肺淋巴管肌瘤病，腎臟血管平滑肌脂肪瘤，非創傷性指甲或甲周纖維瘤，脫色斑，鯊革斑。次要標準包括腦白質放射狀移行束，視網膜色素缺失斑，齒齦纖維瘤，牙釉質凹陷，腎臟錯構瘤，非腎性錯構瘤，多發性腎囊腫，錯構瘤性直腸息肉，偏心性骨囊腫，皮膚損傷和嬰兒痙攣[5,6]。

2.胎兒期TSC表現

胎兒期TSC主要累及大腦和心臟，表現為腦內室管膜下結節或皮質下結節，及心臟橫紋肌瘤。胎兒期心臟橫紋肌瘤可能是產前結節性硬化癥的早期表現形式[7]。產前診斷TSC多依賴于超聲檢測出心臟橫紋肌瘤，超聲最早可在20周檢出[8]。Sonigo等[9]研究發現87%的胎兒心臟橫紋肌瘤是TSC。然而，只有約50%的胎兒TSC表現為心臟橫紋肌瘤，由于腦內結節較心臟橫紋肌瘤更常見，而超聲對腦內結節的顯示多為陰性[10]，并且20周之前超聲難以發現心臟橫紋肌瘤，因此大部分胎兒TSC在20周之前的產前篩查并未被發現。MRI對胎兒尤其是中樞神經系統的顯示具有優勢，對腦內結節的顯示敏感性高，產前超聲聯合MRI，有助于提高TSC產前診斷率[11]，降低TSC的漏診率。

3.胎兒期TSCMRI表現

腦內室管膜下結節、腦皮質下結節和心臟橫紋肌瘤，是診斷胎兒TSC的主要標準，本研究基于超聲首先篩查出胎兒心臟橫紋肌瘤，再行MRI檢查觀察有無腦內病變，發現腦內結節性硬化而確診為TSC。

MRI可更好的顯示胎兒腦內室管膜下及皮質下結節的大小、 位置及數量，并能顯示腦白質區異常信號[12]，對TSC腦內病變敏感性較高。胎兒TSC腦損傷主要表現為室管膜下結節及皮質下結節。室管膜下結節變現為側腦室旁實性結節，為與偽影鑒別，診斷標準為至少兩個層面上觀察到結節并且有側腦室輪廓的變形[11]。皮質下結節表現為腦皮質下結節狀或小的不規則狀實性結節。腦內結節T1WI表現為稍高信號，T2WI表現為低信號，原因可能為病灶細胞含量多[13]。由于T1WI等信號腦實質及低信號腦脊液的襯托，腦內高信號結節更易于發現。結節有鈣化時，T2WI可表現為極低信號結節，室管膜下結節由于周圍高信號腦脊液的襯托而比較明顯。T2WI Haste序列較Trufi序列顯示更佳，考慮為Haste序列分辨率更高，但Haste序列對運動偽影較Trufi序列更敏感，可能因偽影影響而漏診，因此需結合兩個序列觀察。本研究MRI對胎兒腦內結節的顯示率為18/19，遠遠優于超聲對腦內結節的顯示。

胎兒心臟橫紋肌瘤表現為心腔內實性占位，尤以左心室橫紋肌瘤最多見，T2WI Haste序列表現為高信號或稍高信號，由于Haste序列血流信號呈低信號，病灶在低信號的心室腔襯托下顯示清晰，T2WI Trufi序列血流信號呈高信號，在高信號的心室腔內可見低于血流信號的等或稍高信號的病灶，沒有Hatse序列顯示清晰。本研究Haste序列觀察到10例胎兒心臟橫紋肌瘤，而Trufi序列僅觀察到5例心臟橫紋肌瘤。胎兒心臟橫紋肌瘤在T1WI序列中顯示不佳，原因為T1WI分辨力低于T2WI，且對運動偽影更敏感。MRI對心臟橫紋肌瘤的顯示率僅為10/24，考慮為心臟搏動偽影影響，MRI對心臟的顯示不如超聲清晰。

圖2 MR示胎兒室管膜下結節。a) T2WI Haste矢狀面示胎兒側腦室體部數枚低信號結節(箭)； b) T1WI軸面； c) T2WI Haste軸面； d) T2WI True FISP軸面示胎兒雙側腦室前角及后角數枚高、低信號結節(箭)。

圖3 MR示胎兒心腔內橫紋肌瘤。 a) T2WI Haste矢狀面示胎兒心腔為低信號(黑血序列)，心尖處見1枚高信號結節(箭)； b) T2WI True FISP矢狀面示胎兒心腔為高信號(白血序列)，心尖處見1枚稍高信號結節(箭)；c) T2WI Haste冠狀面示胎兒心腔呈低信號，心尖處見1枚高信號結節(箭)； d) T2WI Haste軸面示胎兒低信號的心腔內1枚高信號結節(箭)。

本組研究19/24的胎兒心臟橫紋肌瘤為TSC，Sonigo等[9]研究結果中87%的胎兒橫紋肌瘤是TSC，余旭東等[12]研究表明70%的心臟橫紋肌瘤伴有TSC(14/20)，考慮差異的原因可能為人種不同以及樣本量均不夠大。本研究中超聲篩查及MRI檢查均未發現大腦和心臟以外其他系統的病變，提示胎兒期TSC對其他部位的受損極少見，與文獻報道一致[14]。

本組研究中1例超聲發現胎兒腹裂畸形，進一步行MRI檢查，MRI除發現胎兒原有腹裂畸形之外，意外發現胎兒腦部皮質下及室管膜下結節性硬化，而診斷為TSC合并腹裂畸形，提示TSC可能伴隨其他部位畸形，因此超聲發現胎兒畸形，進一步MRI檢查不但可以明確病變，也可以發現其他伴隨畸形，對產前診斷有重要價值。1例產后診斷為TSC，而產前MRI未發現陽性表現，考慮原因可能為漏診，或胎兒行MRI檢查之后或出生后出現了腦內結節。