日間手術繪“五行”

2012年，北京商務中心區（CBD）再次優化升級，利好政策迅速使區內各類金融機構增至1000多家，形成了國貿中心、華貿中心、環球金融中心三大國際金融聚集區，人口密度已達4萬人/平方公里。

北京朝陽醫院是北京CBD核心區一路之隔的鄰居，CBD流動人口的不斷增多，使朝陽醫院每天人滿為患。2012年，該院門急診量358萬，入院人次7萬有余，醫院1400張床位數量明顯無法滿足患者住院需求，普通患者做個小手術都至少要等一個月的床位。

那年5月，北京市召開公立醫院改革試點啟動暨醫改工作會議，同日發布了《北京市公立醫院改革試點方案》，朝陽醫院成為五家試點單位之一。此次改革中包含一項重要的內容，就是探索實施日間手術。

1 日間手術的“五行圖”。

2 朝陽醫院從2016年起加大對日間手術的投入，增加了日間病房的床位。

2015年，經過3年的實踐，朝陽醫院日間手術已相對成熟。同是在這一年，北京市出臺醫療機構設置規劃，禁止公立醫院改建擴張，明確單體公立醫院床位不應超過1000張，且要降低平均住院日。這就表明，朝陽醫院的床位不僅不能增加，反倒要縮減。對此，朝陽醫院管理層內心清楚，能解決患者和床位之間矛盾的，只有日間手術。

2016年年初，朝陽醫院將工作重點放在了日間手術建設上，不僅以院級文件形式下發了《日間手術管理實施方案》《日間手術績效激勵辦法》等一系列規章制度，而且開設了麻醉評估診室、“一站式”住院服務中心等部門。這一年，該院增加了60%的日間手術病種。

2017年，朝陽醫院完成5320例日間手術，位列北京日間手術試點綜合醫院第一，日間手術例數占擇期手術例數的25%。2018年，朝陽醫院成為“國家版”日間手術試點醫院，預計將完成8000例日間手術。

日間手術在我國正經歷著揚帆踏浪的最好時機。國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝表示，截至2017年底，我國一半以上的三級醫院開展了日間手術，其中639家醫療機構設置日間手術中心，同比增加了243家。

如何才能在這場日間手術的浪潮中脫穎而出？有哪些實踐經驗值得分享學習？《中國醫院院長》雜志記者在采寫中不斷挖掘優秀醫院的成功經驗，梳理出了醫院日間手術開展運行的五大重點：模式、病種、管理、質控、康復，并借用“五行”這一中國自古以來的道學系統觀——強調整體概念，旨在描述事物的運動形式及發展關系，勾勒出一幅日間手術的“五行圖”。

模式分三種

金曰從革，善于集散。

日間手術是顛覆傳統手術的一場革命，其模式應該“集中”還是“分散”，是我國醫療界一直熱議的話題，經過各地探索實踐，因地制宜形成了“統一收治、統一管理”“統一收治、分散管理”“分散收治、分散管理”三類方式。

四川大學華西醫院作為我國最早開展日間手術的醫療機構之一，無論是其技術、流程，還是其制度、管理都被業界視為標桿，尤其是“統一收治、統一管理”的模式，更是被眾多醫院學習效仿。

中國日間手術合作聯盟副主席、四川華西醫院日間手術中心主任馬洪升對記者說，“統一收治、統一管理”是指醫院設立有獨立病房、獨立手術室的日間手術中心，各科室患者匯集到中心，以集中接收入院、集中安排手術及集中隨訪的模式進行管理。

華西醫院從2009年10月開始開展日間手術，當時醫院為日間手術中心設置了24張病床、6個獨立的手術室。經過9年的發展，現如今華西醫院日間手術中心已擁有11個獨立手術間，設置了90張床，分布在兩個院區，其中眼科日間手術中心設置了47張床、4個手術間。

“日間手術不應跟擇期手術混在一起！在美國，日間手術大多在獨立的日間手術中心完成。從管理者角度看，‘集中收、集中治’是日間手術較理想的管理模式，不僅在流程上較順暢，也便于管理。”馬洪升說道。

2014年，上海華山醫院院領導從國外參觀學習后，從病房劃出半層樓，開始了日間手術的實踐。鑒于醫院空間受限，實行的是“統一收治、分散管理”。短短3年后，華山醫院的日間手術已經占擇期手術例數的30%，例數已位居上海第一。

華山醫院副院長馬昕告訴記者，華山醫院作為一所百年老院，歷史遺留問題嚴重，院區面積小和床位數量少制約了日間手術中心的擴大發展。“曾經嘗試過從個別科室再劃出部分病房用作日間手術，但這種影響學科發展的事情，當然沒有一個科室主任愿意。”在此情形下，華山醫院采取了日間手術“統一收治、分散管理”的方法，即各科室共用醫院手術室，病床由各科室自行安排，住院期間的患者管理由病房醫護人員完成，日間手術的預約排程及隨訪由日間手術管理部門統一完成。

馬昕說道：“這種模式通俗點講就是患者一半在日間手術中心，一半在普通病房。好處是不必對醫院布局做“傷筋動骨”的改造，又能迅速提高日間手術例數。目前，外科的700余張床位都為日間手術患者所用。在實踐中，我們又發掘出該模式的一個優點，在日間手術中心的患者如果術后出現大出血或并發癥，可以方便地轉到普通病房再觀察一天，反之普通病房的患者如指標良好可以提前手術，也可轉到日間手術中心去，非常靈活。”

在患者入院時，如何區分應該去日間病房還是普通病房呢？對此問題，馬昕表示，一般來說一二級手術相對簡單，都會安排到日間手術中心，而三四級手術相對復雜，要求留在普通病房做日間手術，更方便患者的主治醫生對其進行全程管理。

“分散收治、分散管理”的模式是科室根據具體情況，安排一定的床位作為日間手術病床，按日間手術流程運行，共用醫院手術室，預約排程及隨訪由科室自行完成。在我國，沒有條件建設日間手術中心的三級醫院，以及多數一二級醫療機構會采取這種模式。

60%

目前，我國可開展日間手術的種類已超過1000種，涵蓋了近60%的外科手術 類型。

黑龍江省鐵力市人民醫院是一所二甲醫院，院長史家明表示，我國大部分縣域醫院均開展了日間手術，但由于手術病種較少，例數不多，所以大多采取了“分散收治、分散管理”的模式。最簡單的做法是各手術科室均設立一間日間手術病房作為集中觀察治療區，并在中心手術室設一間日間手術室。

中國日間手術合作聯盟主席張振忠表示，出于手術安全和規范方面的考慮，聯盟在發展會員時，將獨立日間手術中心作為一個基本條件。醫院必須有獨立手術室、專用病房和專門醫務人員，集中收治、集中管理，這樣才能保證日間手術安全。日間手術的發展應分步走，形成不同類型的發展模式。有獨立日間手術中心的醫院是A類成員單位；沒有獨立病房但按日間手術中心管理運營的醫院，屬于B類成員單位；其余可以作為觀察員單位。通過設立成員單位標準，帶動全國日間手術的發展。

病種慎選擇

木曰曲直，意指延伸。

目前，我國日間手術病種已延伸至1000多種，涵蓋了近60%的外科手術類型，包括疝修補術、乳腺切除重建術、腺樣體切除術、關節置換術、白內障手術等，涉及普通外科、兒科、骨科、眼科、婦產科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分手術科室。但受訪專家一致認為，醫院在增加日間手術病種時一定要慎重考慮，量力而行。

“成熟一個開展一個”是華西醫院日間手術選擇病種的原則。馬洪升告訴記者，醫院最早開展的日間手術主要是小兒外科的相關手術，如疝氣修補術等。經過多年的實踐發展，如今在華西醫院術式準入標準中，已發展到200多種術式，18個科室參與。

每引進一個病種，都要有嚴謹的科學依據。華西醫院在日間手術病種引入的過程中，遇到一些病情復雜、產生爭議的案例，醫院會通過組織專家進行項目研究的方式進行探討。例如，當院領導準備將腹腔鏡膽囊切除術（LC）引入日間手術時，遭到了很多醫護人員的反對，經過質詢，爭論焦點落在了患者嚴重并發癥的發現和處理問題上。隨后，醫院組織了學科專家，通過查閱大量文獻，并結合LC手術案例，確定患者若出現嚴重并發癥，基本都發生在8小時之內的結論。因此，即使有嚴重并發癥出現，也是患者在日間病房的住院期間，應該會被及時發現。通過案例分析，最終醫院將LC納入到了日間手術中心。

華山醫院的日間手術包含普外、泌尿、骨科、運動醫學、五官科、頜面外科等12個學科，在病種選擇上，華山醫院的日間手術以三四級手術為主。據統計，2017年該院三四級手術占比52.2%，為上海市最高。馬昕曾經“霸氣”地對各科室醫生說道：“華山醫院日間手術發展方向就是做大手術，如果你們天天去搶膽囊、闌尾這類的小型日間手術，那華山醫院可真是沒出息！”

大醫院有大醫院的魄力，小醫院也有小醫院的生存之道。東莞南城醫院是一家一級醫院，在華山醫院大咖眼中不屑的膽囊手術，卻在這里備受器重。東莞南城醫院院長王三貴表示，作為全國知名的膽囊病專科醫院，膽囊相關手術是該院日間手術的主要病種。小到取膽石，大到膽囊切除，都納入了日間手術。

正是由于日間手術的引入，使東莞南城醫院膽囊專科的名氣越來越大，2016年1月，在中國工程院資深院士鐘世鎮教授的支持下，東莞市膽囊疾病研究所在該院獲批成立。2017年，南城醫院開創性地建成了人類膽石博物館，其中珍藏的不少膽石，都是來自膽囊日間手術。

“對于基層醫療機構來說，日間手術病種不在于多，而在于精。即使只開設一兩個優勢學科的日間手術，只要堅持不懈，總能作出自己的特色。”王三貴說道。

不少學者認為，微創和介入手術由于創傷小、術后易恢復等優勢，將會成為日間手術的主要發展方向。據了解，華西醫院在2014年引進了達芬奇機器人，專門做泌尿外科、肝膽胰外科、胃腸外科、胸心外科等微創手術，至今已成功實施近千例，而介入手術包括消化介入、心臟介入、血管介入，超聲介入、放射介入等。

鐵力市人民醫院在日間手術探索中，也將微創和介入作為主要突破方向。院長史家明表示，該院普外科、婦科、消化科的微創和介入手術占比均超過了40%，正是借助于微創和介入，促進了醫院日間手術的跨越式發展。

東莞南城醫院院長王三貴親自做膽囊日間手術。

關于日間手術的病種選擇，一位業內人士從醫保的角度發表了自己的觀點：盡管在《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確提出，要在規范日間手術基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術病種范圍，然而醫保部門卻認為，日間手術不能隨意“開口子”，需要嚴格評估測算。例如，像包皮環切、麥粒腫這樣簡單的門診手術，如果混進來納入日間手術，不是節省費用，反而是浪費醫保資金。

由此看來，病種選擇不僅要量力而行，還得綜合考慮醫保部門的態度。

管理四重點

水曰潤下，善納百川。

日間手術管理是一套自上而下的獨立體系，涉及方方面面。這其中，組織結構、人才隊伍、麻護協作、優化流程是管理的四個重點。

在組織結構方面，一般是由分管醫療的副院長牽頭成立日間手術管理委員會，負責日間手術的頂層設計、日間手術新術式審核、手術醫師準入和剔除、統一資源調配等工作。下設日間手術管理工作小組，由醫務處、護理部、信息中心、麻醉科、臨床科室、手術室和輔助部門等構成。

醫務處負責統籌數據、制定管理規章等工作；護理部負責日間手術預約、患者宣教、術前術后管理、出院患者隨訪等；信息中心負責日間服務中心信息建設、臨床路徑信息化建設等；麻醉科負責麻醉門診評估、疼痛管理等；臨床科室負責日間手術患者管理、醫師準入、患者準入、患者門診入徑“日間手術”等；手術室負責合理安排手術室，確保無縫銜接；輔助部門負責術前準備綠色通道，配合臨床科室快速出具結果等。多部門協作，從而保證和提高日間手術的完成質量。

在人才隊伍方面，多數醫院的日間手術選擇臨床科室骨干力量，并有嚴格的準入制度。例如：副主任醫師以上，從事相關專業10年以上，主刀開展相關手術100例以上無差錯，無明顯并發癥，能夠主持本專業疑難危重病例會診、查房，指導本專業中青年醫師日常臨床、教學、科研工作，擔任科室副主任及以上行政職務超過5年，具有較強的溝通能力等。在此基礎上，醫院還會對日間手術醫護人員進行權限管理，并以規范的日間手術路徑對醫護人員進行專題培訓。

北京朝陽醫院門診部主任吳家鋒告訴記者，該院對于日間手術護理團隊的選拔，是“另辟蹊徑”。由于日間手術在一日之內完成，護士不用值夜班，所以朝陽醫院日間手術中心使用了高年資、年齡大的護士，這樣一方面發揮了高年資護士豐富的臨床經驗，一方面體現了醫院對護士的關懷，可謂一舉兩得。

“激勵制度是醫護人員參與日間手術最大的動力。”吳家鋒認為，朝陽醫院基于規范化統計上報的日間手術相關數據，給予成功開展日間手術的推薦病種，以及推薦外的三四級手術量納入到醫務人員績效獎勵；同時，定期在院周會等會議上匯報日間手術相關數據結果，對表現較好的科室和個人給予精神鼓勵。

麻醉和護理直接關系到每臺日間手術的時間長度，麻護協同得越好，患者手術和蘇醒的時間就越短。

馬洪升建議，麻醉的方式和并發癥控制非常關鍵，麻醉應以圍手術期的角度定位麻醉方法，在日間手術患者篩選、麻醉選擇、術前檢查與術后評估等環節，均應有麻醉師參與其中，并協同臨床制定方案，有條件的醫院要開設麻醉評估門診。護理團隊應該細分，設置預約排程護士、病房護士、手術室護士和隨訪護士等崗位，使其既各盡其責，又可協同合作，進而增加團隊作戰能力。

流程優化是一個不斷改進提高的過程，不少醫院對日間手術的各個環節進行嚴密規劃和反復論證后，均設計出了順暢、高效、周全的日間手術患者流程，縮短了患者等待時間，降低了醫療費用，為患者提供了安全、便利和滿意的醫療服務（圖1）。

圖1 日間手術中心工作的一般流程

在國家相關政策的引導下，華山醫院制定出雙管齊下的日間手術標準流程。針對國家推薦的日間手術，必須在48小時內完成患者出入院，對于那些未成功開展日間手術的推薦病種，進行原因分析，進一步優化流程。同時，利用信息化工具，構建了日間手術管理信息平臺，以及門診HIS系統的“日間術前”模塊，實現了醫生“一鍵開單”流程簡化。此外，醫院還建立了規范化、標準化的病歷文書、醫囑、護理等各類電子模板，實現了醫護人員既減負又增效的目標。

質控是核心

火曰炎上，代表動能。

本來要數天才能完成的手術流程，壓縮到了一天之內完成，因而質量控制是日間手術的核心，也是日間手術賴以發展的動能。國家衛生健康委員會醫政醫管局局長張宗久表示，日間手術最關鍵的是醫療質量和患者安全問題，如果日間手術系統中有短板，手術質量和患者安全就要打折扣。

據了解，日間手術圍手術期手術死亡率約1/66500，具有較高的安全系數，且感染并發癥的發生率明顯低于住院患者。但日間手術的安全必須具備良好的設備條件、合格規范的日間手術團隊及體制，并通過相應的規范性文件和臨床路徑，明確日間手術的種類、術前準備、手術后處理方式、離院標準等，以此避免潛在的安全隱患。

25%

目前一些開展較成熟的醫院，日間手術占擇期手術比例已達25%左右。

表1 華西醫院與IASS指標對比

華山醫院的護理團隊嚴格執行“三查七對”制度。

華西醫院日間手術的質控工作從安全體系和監測指標兩個方面進行。安全體系包括“三個準入標準”（手術術式準入、手術醫師和麻醉醫師準入、患者準入）、“三個評估標準”（入院前評估、出復蘇室評估、出院評估）、“兩個應急預案”（住院期間應急預案、出院后應急預案）,以及縝密的隨訪計劃（電話隨訪、APP隨訪等）。

監測指標包括效率指標（爽約率、手術當日取消率、手術室使用率等）、質量安全指標（并發癥發生率、死亡率、再次手術率、出院后30天非計劃再就診和再住院率等）、過程指標（延遲出院率、臨床路徑入徑率等）、滿意度指標（對醫療效果的滿意度、對就醫過程的滿意度、總體滿意度等）。通過對這些指標進行根因分析，不斷完善日間手術醫療質量安全管理，改善患者就醫體驗。

馬洪升給記者出具了一組數據，足以證明華西醫院日間手術的質量水平：2014-2017年，華西醫院日間手術實現了零糾紛、零死亡；出院后30天非計劃再住院率分別為0.38%、0.41%、0.29%和0.33%；延遲出院率分別為0.23%、0.25%、0.18%和0.25%；患者總體滿意度達99.17%、99.18%、98.96%和99.5%。這些指標完全符合國際日間手術協會（IAAS）的質量標準（表1）。

“華山醫院在日間手術質量控制方面的亮點是臨床路徑和護理工作。”據馬昕介紹，臨床路徑建設是醫院對日間手術進行規范化管理的前提，華山醫院對每個進入日間手術的術式，均附帶有一個對應的臨床路徑，包括入院前、住院期間和出院后三個路徑，強制醫生按要求進入路徑。同時，信息中心構建了電子化臨床路徑管理系統，極大方便了醫院管理者對日間手術全局的掌控，做到了有章可循。

華山醫院日間手術的護理工作包括術前、術中和術后。術前護理要求保持日間手術室整齊干凈，護士掌握患者的手術名稱、手術部位、既往病史和過敏史等情況，做好醫患溝通，防止患者出錯或手術部位錯誤，作好身份核對、手術標記，防止患者墜床，術前等待過程中要有專人看護；術中護理要求在遵醫囑用藥前，必須嚴格執行“三查七對”制度，作好sign out，同時注意手術標本的留存；術后護理要求在患者呼吸、循環穩定后，送至恢復室專人護理，注意觀察面色和呼吸，并且詳細交待注意事項及術后隨訪等事宜。

除華西醫院和華山醫院外，其他醫療機構也在不斷提升日間手術的質控水平。如朝陽醫院日間手術中心建設了兩間清潔程度高達萬級的手術室；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院實施多學科聯合開展日間手術；鐵力市人民醫院將日間手術護理前移，注重患者溝通和飲食指導等，都值得借鑒。

康復在社區

土曰稼穡，性屬中和。

華西醫院開展日間手術進社區公益義診活動。

如何才能收獲日間手術成功的果實，最終要看患者康復的效果。作為中庸之道的主要內涵，中和講究的是“內外合一”。華西醫院在這方面有成功的嘗試。正如吳家鋒坦言：“盡管朝陽醫院的日間手術取得了一些成績，但和華西醫院相比，還是存在一定的差距。如果有時間，真想親自去華西醫院看看，學習一下他們‘醫院-社區’的康復體系。”

如果說幾年前的華西醫院是以日間手術的模式和水平見長，那么如今華西醫院日間手術最大的特色就是康復，體現在快速康復和社區康復兩個方面。

馬洪升告訴記者，快速康復是采用有循證醫學證據、在圍手術期內處理的一系列優化措施，以減少日間手術患者生理及心理的創傷應激，達到快速康復。從2010年開始，華西醫院率先將加速康復外科（ERAS）理念引入到日間手術管理中，包括術前禁食禁飲時間和術后早期進食進飲，以及充分鎮痛、早期活動等等。通過ERAS的實施保證日間手術患者按計劃出院，減少手術后并發癥，提高了日間手術患者術后的生活質量，同時增加了日間手術覆蓋范圍。

馬洪升舉例說，比如傳統的術前禁食時間是12小時，禁飲時間是4個小時。在查閱相關文獻和病案的基礎上，華西醫院將禁食、禁飲時間修正為術前6個小時和2個小時，并請患者在術前飲用碳水化合物飲料或能量合劑等，以減少患者的饑餓感，進而增加對手術的耐受性，降低術后不良反應發生率。

在同類病種手術中,日間手術可幫助醫院節約25%～68%的成本。

25%～68%

一項針對華西醫院ERAS患者的隨訪調查顯示，這類患者實施日間手術后惡心嘔吐發生率為0.5%，延遲出院率為0.56%，術后28天發生并發癥的比例為3.4%，主要是傷口疼痛或出血，無嚴重并發癥發生。術后再次就診率為2.9%，再次住院率為0.5%。

“手術在華西，康復在社區”不僅響應了國家對于日間手術分級康復的要求，也促進了優質醫療資源下沉，從而幫扶基層醫療機構發展。

據介紹，2012年至今，華西醫院日間手術中心已經與成都市主城區的47家社區衛生服務中心簽署了“日間手術-社區”一體化協議。醫院負責對社區醫護人員進行業務培訓，包括病種篩查指征、術后并發癥的識別和處理、傷口護理和治療技能等，以期由“授人以魚”變成“授人以漁”。

在協議框架內，社區所轄居民如有日間手術需求，可由社區衛生服務中心通過綠色通道直接安排到華西醫院日間手術中心，患者出院后由社區醫務人員繼續進行醫療觀察、康復指導、傷口護理等。通過這項舉措，為日間手術患者的術后安全又增加了一道保險屏障。

在華西醫院的示范效應下，全國各地醫院紛紛開始取經學習。馬昕表示，華山醫院目前已經引入了“快速康復”學科，減少了麻醉藥物的不良反應，開設了無痛病房，利用術后多模式鎮痛、雞尾酒療法等技術，改善患者的早期活動和體驗，極大提高了日間手術的效率。

河南省人民醫院康復科主任蔡西國對記者說，以前醫院的日間手術很少接受外地患者，擔心其回到家中后出現不良癥狀，不能及時補救，影響康復效果。近日，以河南省人民醫院為牽頭單位，成立了康復專科聯盟，成員單位包括河南省及周邊省份近200家二三級醫療機構，建成了互聯智慧分級康復體系，打通了日間手術的最后一公里。

當問及我國日間手術今后的發展趨勢時，眾多受訪專家表示，一是醫保，二是推廣。焦雅輝表示，日間手術離不開醫保部門支持，日間手術的推廣需要政府各相關部門密切配合，尤其是要推動醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”。同時，隨著二級醫院服務能力的提升和全科醫生的培養，日間手術會逐步轉移到二級醫院和縣級醫院開展。爭取早日在2020年之前實現我國整體日間手術占擇期手術20%～30%的目標。