無創心功能監測對高血糖高滲綜合征補液的指導作用研究*

雷淑慧，趙 仿，周連君，劉 陽，蔣 健，劉元銀（重慶市銅梁區人民醫院重癥醫學科 402560）

高血糖高滲綜合征是重癥監護病房（ICU）常見的疾病之一，補液治療是關鍵。因其往往合并有心血管及腎臟疾病，在補液過程中容易出現液體過負荷，使用血流動力學監測可以減少并發癥發生。無創心功能監測（USCOM）是目前國內外廣泛使用的、無創的、能直接準確測定心輸出量（CO）的方法[1]。本研究擬以高血糖高滲綜合征患者作為研究對象，在補液治療基礎上實施監測，以USCOM及中心靜脈壓監測（CVP）為手段，評價USCOM在ICU高血糖高滲綜合征患者補液治療中發揮的指導作用，以便推廣適合基層醫院血流動力學監測的技術方法，指導基層醫院ICU優化液體管理，提高液體治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2016年3月1日至2018年3月1日本院收治的74例ICU高血糖高滲綜合征患者，臨床表現常以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征[2?3]。實驗室診斷參考標準：血糖濃度大于或等于33.3 mmol∕L，有效血漿滲透壓大于或等于320 mOsm∕L，血清碳酸氫根濃度大于或等于18 mmol∕L或動脈血pH≥7.30，尿糖呈強陽性，而尿酮為陰性或為弱陽性[2?3]。

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《內科學（第8版）》及《中國糖尿病防治指南（2013版）》診斷標準。（2）年齡 18～＜80 歲。排除標準：（1）合并胸壁及胸骨上窩皮膚疾病患者；（2）皮下氣腫患者；（3）嚴重的肥胖患者；（4）煩躁不配合患者；（5）嚴重肺氣腫，呼吸急促患者；（6）嚴重心力衰竭，嚴重心律失常、心排量明顯低下等無法獲得可靠的多普勒血流頻譜者[1]；（7）入ICU時合并肺水腫、胸腔積液患者。74例患者中男42例，女32例；年齡52～78歲；體重45～85 kg。根據血流動力學監測手段不同，采用隨機數字表法分為USCOM組34例及CVP組40例。2組患者年齡、體重、急性生理學及慢性健康狀況評分量表（APACHEⅡ）評分等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究為觀察性研究，符合人體試驗倫理學標準，并得到本院倫理委員會批準，患者家屬均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

注：-表示無此項

組別USCOM組CVP組P n 34 40-年齡（歲）66.7±8.5 67.8±8.4 0.660體重（kg）64.4±9.8 63.1±10.7 0.565 APACHEⅡ評分（分）16.1±3.0 15.5±1.9 0.299

1.2 方法

1.2.1 治療及監測方法 USCOM組：通過USCOM指導補液治療。患者取平臥位，選擇主動脈胸骨上窩，用USCOM監測 CO、每搏輸出量（SV）、校正流動時間（FTC）、校正外周阻力（SVRI）等血流動力學參數[1]。所有患者由同一位醫生進行操作測量，每次監測時每例患者連續測量3次，取平均值。測量時保持靜脈滴注速度、血管活性藥物泵入速度等條件不變。USCOM組監測指導補液（20min內快速輸注生理鹽水500 mL，輸注前后10 min以內進行測量）：當△SV≥15％，給予快速補液；當△SV＜15％，FTC小于或等于正常參考范圍，給予限制性補液；當△SV＜15％，FTC大于正常參考范圍，則停止補液[4?5]。CVP組：統一置入鎖骨下或頸內靜脈導管，置入后均床旁胸部X線片證實導管位置在右心房附近，導管連接壓力監測套件，接心電監護，每次測量前均需調整為平臥位，調零后讀取監測的CVP數值。通過監測CVP指導補液（20 min內快速輸注生理鹽水500 mL，輸注前后10 min以內進行測量）：如果△CVP=0～3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），繼續快速補液；如果△CVP=3～5mmHg，則限制性補液；如果△CVP＞5mmHg，則停止補液[6]。入ICU后前24 h內，每3小時測1次血氣分析，此后每12小時測血氣分析1次。

1.2.2 觀察指標 觀察2組患者入住ICU后不同時間段（3、6、12、24、48 h）的凈入量（凈入量=總液體入量-總出量，未計算不顯性失水及內生水），6、12、24 h乳酸清除率，血漿滲透壓達標（首次小于320 mOsm∕L）時間，血糖達標時間（首次小于11.1 mmol∕L），肺水腫或胸腔積液發生率（入住ICU后任何一次胸腔積液B超或胸部CT），入住ICU時間及28 d死亡率。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料正態分布以表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以率或構成比表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者入住ICU后不同時間段凈入量比較 2組患者入住ICU后3、6、12 h凈入量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與CVP組比較，USCOM組患者入住ICU 24、48 h補液量更少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者入住ICU后不同時間段凈入量比較（±s，mL）

表2 2組患者入住ICU后不同時間段凈入量比較（±s，mL）

P不同時間段3 h 6 h 12 h 24 h 48 h USCOM組（n=34）1 713.2±235.4 2 785.9±238.3 4 892.1±255.1 5 901.1±252.6 7 750.6±270.4 CVP組（n=40）1 692.0±232.3 2 757.8±236.9 4 848.7±231.9 7 213.3±239.7 8 894.7±286.1 0.698 0.978 0.447 0.001 0.001

2.2 2組患者入住ICU后不同時間段乳酸清除率比較 2組患者入住ICU后6、12、24 h乳酸清除率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者入住ICU后不同時間段乳酸清除率比較（±s，％）

表3 2組患者入住ICU后不同時間段乳酸清除率比較（±s，％）

不同時間段6 h 12 h 24 h USCOM組（n=34）42.7±9.8 65.6±12.6 83.2±8.3 CVP組（n=40）41.7±8.6 61.9±13.9 80.3±9.0 P 0.621 0.238 0.155

2.3 2組患者血漿滲透壓及血糖達標時間、入住ICU時間比較 2組患者入住ICU后血漿滲透壓及血糖達標時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與CVP組比較，USCOM組入住ICU時間縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 2組患者血漿滲透壓及血糖達標時間、入住ICU時間比較（±s，h）

表4 2組患者血漿滲透壓及血糖達標時間、入住ICU時間比較（±s，h）

療效指標USCOM組（n=34）CVP組（n=40）P血漿滲透壓達標時間血糖達標時間入住ICU時間28.4±5.7 10.9±2.4 49.4±12.2 28.5±6.1 11.0±2.4 71.4±16.2 0.949 0.917 0.001

2.4 2組患者肺水腫或胸腔積液發生率及28 d死亡率比較 與CVP組比較，USCOM組肺水腫或胸腔積液發生率較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組患者28 d死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組患者肺水腫或胸腔積液發生率及28 d死亡率比較[n（％）]

3 討 論

高血糖高滲綜合征是因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征，治療上以補液、胰島素治療為主，其中補液治療是關鍵之一[2]。高血糖高滲綜合征患者往往存在感染等誘因，同時常合并心血管及腎臟疾病，從而增加了補液治療的難度。長期以來，在基層醫院臨床補液過程中，醫生大多根據血糖、血漿滲透壓、中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、乳酸及心腎功能進行液體的管理，但患者往往容易出現肺水腫、心力衰竭、胸腔積液等液體過負荷的不良后果，從而大大影響了患者的預后。

隨著血流動力學知識的宣傳、普及、推廣，有關血流動力學的監測手段也越來越多，如有創的監測方法：肺動脈漂浮導管溫度稀釋法（PAC）、脈搏指示持續心排量監測（PiCCO）、經食管超聲技術、有創動脈血壓監測、中心靜脈壓監測；如無創的監測方法：CO2部分重吸收法監測（NICO）、經胸電阻抗法、經胸部彩色多普勒超聲、USCOM等[7]，越來越被國際國內的ICU運用于臨床指導診斷與治療。三甲醫院使用PAC或PiCCO較多見，但因其費用昂貴、操作復雜、并發癥多，在基層醫院使用率不高。而如何達到個體化治療迫使基層醫院尋求合適的工具來幫助判斷患者復雜的血流動力學狀態，從而幫助評估指導臨床補液等治療。CVP是一種價廉易行的有創方法，但其是通過壓力代表容積的方法間接反映心臟前負荷，因其受到胸腔內壓力、腹內壓及機械通氣時較高呼氣末正壓（PEEP）等眾多因素的影響，無法準確反映前負荷及預測容量反應性[6]。近年來，生物阻抗、NICO、多普勒超聲等無創心輸出量測定法再次引起人們的關注[7]。無創的心功能監測因其安全性、價格低、與PAC相關性好等優點，可適用于基層醫院重癥監護室。因NICO需要閉合回路，僅僅適用于重癥監護室機械通氣及麻醉和手術期間患者心輸出量的連續監測，對未行機械通氣的患者不適合。而多普勒超聲較普及，但因其需要有經驗的彩色多普勒超聲醫生操作，無法實現連續床旁監測，限制了其對重癥患者的評估能力。

USCOM是目前國內外較新的一種無創的每搏心排量分析系統[1，8]。BELTRAMO 等[9]的研究已經證實，USCOM的心輸出量測量結果與PAC相關性良好。MCNAMARA等[10]的研究通過比較USCOM與三維超聲心動圖對孕婦心輸出量的監測，提示二者相關性好。PHILLIPS等[11]研究比較了USCOM和計算機控制CardioWest法在全人工心臟心力衰竭患者上的一致性，USCOM對于安裝全人工心臟的心力衰竭患者的心輸出量無創性監測和管理不失為一個可行且準確的方法。從上述研究中可以看出，USCOM運用于臨床可靠性強、準確性較高。同時將他運用于臨床指導治療的研究也不少，但人群多為小兒、孕婦，多集中在感染性休克、心功能不全、機械通氣患者的研究中。如INGARAMO等[12]的研究中利用USCOM評估PEEP對機械通氣患兒心臟指數的影響，從而獲得最低PEEP，以減少對血流動力學的影響。DEEP等[13]的研究成功運用USCOM對感染性休克的患兒進行血流動力學監測，對治療調節有較好的指導作用。國內也有研究發現，USCOM監測指導肺挫傷致ARDS患者的液體管理，可以更早地改善患者的氧合指數，縮短呼吸機的使用時間[14]。而對于USCOM指導高血糖高滲綜合征患者液體管理的相關研究鮮有報道。

本研究以基層醫院ICU高血糖高滲綜合征患者為研究對象，把補液治療作為切入點，對比觀察了USCOM及△CVP指導補液的臨床效果。發現2組患者乳酸均逐漸下降，乳酸清除率無明顯差異，血漿滲透壓及血糖首次恢復正常時間無明顯差異，28 d死亡率相近，提示CVP與USCOM指導高血糖高滲綜合征患者液體治療效果相當。但本研究發現，USCOM組補液量更少、肺水腫及胸腔積液發生率較低、入住ICU時間縮短，提示通過USCOM指導ICU高血糖高滲綜合征患者液體治療的安全性優于△CVP傳統指標，同樣的結論在張偉強等[14]及武宇輝等[15]的研究中也得到證實。與△CVP等傳統指標相比，USCOM可提高液體治療的安全性，值得在基層醫院ICU推廣應用。但本研究還存在一定的局限性，比如研究樣本量較小。因基層醫院開展技術條件的限制，且大部分高血糖高滲綜合征患者治療對PAC或PiCCO這類昂貴的有創心輸出量監測手段沒有迫切需求，本研究未能將USCOM與PAC或PiCCO指導高血糖高滲綜合征患者補液治療效果進行比較，本研究選擇肺水腫或胸腔積液發生率這類計數指標而非PiCCO中血管外肺水這類計量指標是設計的不足之處。同時，該研究方法中補液治療參考心臟術后和膿毒性休克患者的△SV≥15％作為評估容量反應性陽性標準[4?5]，未能進一步分析USCOM指導高血糖高滲綜合征患者補液的△SV界值，這也是下一步需要深入研究的地方。