微通道與標準通道經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石臨床療效比較

王云龍，蘇 帥，尹志康，張琪琳，冉瑞圖，劉 航，翁宏慶（重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶400016）

1976年，FERSTROM和JOHANNSON實施經皮腎穿刺建立皮腎通道取石、套石成功，成為世界上第一例報道的經皮腎取石手術[1]。經皮腎鏡手術經歷數十年持續改進，成為治療腎結石（＞2 cm）及部分輸尿管上段結石的首選方法[2?3]，其因微創性及高效性在臨床廣泛應用。但經皮腎手術易發生失血、感染等并發癥，而出血是其最嚴重的并發癥[4]。故而隨著經皮腎手術發展，1997年有學者提出，微通道經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）的手術方法，主要特點為僅擴張經皮腎通道至16?18F，在微通道下采用鈥激光或彈道碎石[5]。

MPCNL因其通道小、創傷小的優點得到廣泛使用，但MPCNL手術是否優于標準通道經皮腎碎石取石（PCNL）目前尚無定論[6]。本研究主要比較了MPCNL與標準通道經皮腎手術處理腎結石臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2011年1月至2017年6月收治的經皮腎手術腎結石患者1 154例臨床資料進行回顧性研究。收集所有患者術前基本資料，包括性別、年齡、患腎、既往手術史、體重指數（BMI）及影像學資料。根據手術方式不同將所有患者分為微通道組582例和標準通道組572例。納入標準為計算機斷層掃描（CT）診斷明確的腎結石，同次住院行雙側經皮腎手術及基本資料不完善的病例均予以排除。2組患者術前基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者術前基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術患者均行氣管插管全身麻醉，先取截石位，使用F8.0∕9.8輸尿管鏡先行輸尿管鏡檢，逆行置入F5輸尿管導管至患側腎盂，留置導尿，固定輸尿管導管，導管體外端連接輸液裝置。其優點在于：（1）體外連接輸液裝置，可致人工腎積水，增加術中穿刺成功率；（2）術中可預防碎石進入輸尿管內致輸尿管梗阻；（3）便于術中尋找輸尿管開口等?；颊咴偃「┡P位，使用彩色多普勒超聲（彩超）定位下穿刺目標腎盞，常規穿刺點選擇肩胛下線與腋后線之間，第11肋間或第12肋下緣，具體穿刺點根據結石部位而定，使用G18穿刺針穿刺進入目標盞，見尿液沿針尾部流出表示已成功穿刺進入腎盞，沿針芯置入斑馬導絲至腎盂內，針旁切開皮膚約1 cm后退出穿刺針。

微通道組：使用筋膜擴張器沿斑馬導絲擴張經皮腎通道，從F8開始逐級擴張至F16，留置可剝鞘，采用鈥激光或氣壓彈道碎石取石，清除視野內各盞結石后，或手術時間超過2 h則終止手術，術后輸尿管內留置F5雙J管1根，留置F14乳膠腎造瘺管，術畢留置導尿。

標準通道組：使用筋膜擴張器沿斑馬導絲擴張皮腎通道，從F8開始逐級擴張至F16，再使用套跌式金屬擴張器逐級擴張至F24，留置F24金屬鞘，再置入F20.8經皮腎鏡行鈥激光或氣壓彈道碎石取石術，清盡各盞內可見結石或手術時間超過2 h則終止手術，術后輸尿管鏡留置F5輸尿管支架管1根，留置F14乳膠腎造瘺管，術畢留置導尿。

2組患者術后均予以頭孢類抗生素抗感染及止血治療?；颊咝g后常規臥床3～5 d，復查仰臥位腹部X線平片了解有無殘留結石，＜4 mm殘留結石為臨床無意義殘留結石。存在明顯結石殘留者根據其恢復情況擇期再行二期經皮腎手術或聯合體外沖擊波碎石（ES?WL）治療，如確定為臨床無意義結石，則夾閉腎造瘺管1 d，次日常規拔除腎造瘺管，如術后仍有殘石則留置腎造瘺管擇期行二期手術，術后2～4周拔除輸尿管支架管。

1.2.2 觀察指標及評價標準 記錄并比較2組手術時間、術后并發癥、血紅蛋白（Hb）變化、術后結石清除率、術后住院時間。

2組術后并發癥分級采用Modified Clavien分級標準[8]：Ⅰ級并發癥包括術后發熱、急性腎功能損害；Ⅱ級并發癥包括輸血、切口感染、尿路感染、深靜脈血栓需抗凝治療；Ⅲa級并發癥包括膿毒血癥、肺部損傷、腎造瘺管移位、輸尿管梗阻保守治療；Ⅲb級并發癥包括腎盞頸損傷、輸尿管梗阻需再次手術、術后出血需腎栓塞、腎切除；Ⅳa級并發癥包括心功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭；Ⅳb級并發癥包括多器官功能障礙；Ⅴ級并發癥即死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件對數據進行處理，計量數據均以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術中、術后情況比較 標準通道組手術時間顯著低于微通道組，一期清石率明顯高于微通道組，而微通道組一期術后住院時間及術前術后Hb變化明顯低于標準通道組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術中、術后情況比較

2.2 2組患者術后并發癥發生情況比較 微通道組并發癥總發生率為28.35％（165∕582），顯著高于標準通道的 21.85％（125∕572），差異有統計學意義（P＜0.05）；標準通道組Ⅰ、Ⅲa級并發癥發生率低于微通道組，主要體現在微通道組術后發熱及術后膿毒血癥發生率顯著高于標準通道組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；微通道組術后出血相關并發癥（輸血、腎栓塞、腎切除）發生率低于標準通道，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

腎結石是泌尿外科臨床常見疾病，根據泌尿外科指南，經皮腎手術是大于2 cm腎結石及部分輸尿管上段結石的首選治療方法[2?3]。經皮腎鏡手術自20世紀90年代以來得到廣泛推廣，我國學者1991年開始采用該術式，隨著各種腎鏡的改進、鈥激光碎石術、超聲氣壓彈道碎石術的發展，目前經皮腎手術已成為我國處理腎結石的主要方法[9]。但常規PCNL經皮腎手術存在著創傷大、易出血、感染等一系列并發癥隱患，自1998年起我國學者首先開始使用F14～F16通道行微通道經皮腎手術[10]。根據研究，MPCNL具有安全性高、損傷小、術后恢復快等優勢[11?13]。

本研究中，2組年齡、性別、既往手術史、BMI及結石評分等基本資料及術前預測手術難度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。微通道組患者術后住院時間及圍手術期Hb變化水平明顯低于標準通道組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示MPCNL創傷更小、術后恢復更快，與相關文獻結果一致[11?13]。但微通道組手術時間顯著高于標準通道組，一期清石率明顯低于標準通道組，差異均有統計學意義（P＜0.05），可以看出PCNL孔徑大，處理結石方法多，能力強，可明顯縮短手術時間，在降低手術風險及提高清石率方面有很大優勢。

本研究中，微通道組術后并發癥發生率顯著高于標準通道組，差異有統計學意義（P＜0.05）。根據 Modi?fied Clavien分級系統，微通道組Ⅰ、Ⅲa級并發癥發生率顯著高于標準通道組，表現為微通道組在術后發熱、感染發生率上明顯高于標準通道組?？紤]MPCNL進出水速度較慢，使腎盂內灌注壓升高，較PCNL更易超出安全灌注壓，細菌侵入腎組織或入血，增加術后發熱、膿毒血癥甚至感染性休克發生率[14]。研究發現，F24通道為臨界值，經皮腎通道超過F24可明顯增加腎血管損傷，更易發生術后嚴重腎出血[15]。本研究結果與以上文獻結論一致，標準通道組術后輸血、行腎動脈栓塞發生率高于微通道組，但2組Ⅱ、Ⅲb級并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明PCNL并未明顯增加術后嚴重出血并發癥。

綜上所述，MPCNL可明顯減少術中出血，縮短術后住院時間，具有創傷小、恢復快的優點；但MPCNL一期清石率顯著低于PCNL，且手術時間較標準通道長，術后感染相關并發癥增加；且MPCNL不能顯著減少術后出血相關并發癥。對于經皮腎手術方式的選擇，結石體量較小、密度較低、腎盂擴張積水輕的腎結石可選擇創傷小、恢復快的MPCNL，而結石體量大、復雜腎結石、完全性鹿角結石更適合選擇PCNL。