尿路感染肺炎克雷伯菌耐藥分析

張鵬亮，周 珊，賀文芳，徐修禮，郝曉柯（中國人民解放軍空軍軍醫大學西京醫院，陜西西安710032）

泌尿系感染又稱尿路感染（UTIs），是由病原微生物引起的泌尿系統各個部位感染的總稱。根據感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染；根據發病情況可分為單純性尿路感染和復雜性尿路感染；根據發病次數及間隔時間可分為散發性尿路感染和復發性尿路感染；根據感染環境可分為社區獲得性感染和醫院獲得性感染。UTIs的病原通常為腸道正常菌群的移行異位感染，故多為腸桿菌科細菌。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是革蘭陰性腸桿菌科細菌，定植于人體上呼吸道和腸道，是引起醫院內感染最重要的病原菌之一，可在醫院環境長期存活，并在醫院內通過空氣、飛沫、醫護人員的手及各種醫療器械、輔助材料等傳播流行，甚至引起醫院內感染的暴發流行。肺炎克雷伯菌感染多為條件致病，基礎疾病嚴重患者及各種原因導致機體免疫力低下的人群可致肺炎、UTIs、菌血癥等感染性疾病，且病死率高。隨著廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用，以及碳青霉烯類抗菌藥物在三甲醫院的普遍使用，使肺炎克雷伯菌產生超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）、肺炎克雷伯碳青霉烯酶（KPC）、金屬酶等多種獲得性耐藥，導致患者住院時間延長、醫療費用增加，病死率升高，引起廣泛關注。由于長時間的旅行生活及久處坐姿的辦公狀態造成人們盆腔局部血液循環不暢，同時住院患者在臨床診療活動中的一些不可避免的侵入性操作及易感人群抵抗力下降，致使UTIs的風險增高；此外，在臨床診斷過程中存在醫生只注重尿常規檢查，忽視在使用抗菌藥物前送檢尿培養取得病原學證據情況[1?2]。故本研究連續收集10年間肺炎克雷伯菌引起UTIs患者的臨床資料，通過對長時間的大量數據進行相隔5年的單年份斷代橫向比較，前后各5年和10年間總數據的縱向比較，對UTIs耐藥現狀與趨勢進行系統分析，以期引起臨床醫護人員、檢驗科醫技人員和患者等多方重視，同時為臨床診療活動提供可靠的實驗室數據[3?4]。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 菌株來源 收集2007年1月1日至2016年12月31日該院收治UTIs患者的尿培養標本510份，排除同一患者的重復標本，所采集標本均來自本院。住院患者由護士指導完成，門診患者由檢驗科技師指導完成。男性患者需上翻包皮、女性患者需分開大陰唇清洗外陰后留取清晨第一次清潔中段尿，均用無菌帶螺旋蓋容器2小時內送檢。

1.1.2 儀器與試劑 VITEK Compant 2全自動細菌分析儀（法國生物梅里埃公司）；電子比濁儀（法國生物梅里埃公司）；恒溫培養箱AG80（重慶雅馬拓公司）；生物安全柜HF1200（上海力申科學儀器有限公司）；革蘭陰性桿菌鑒定GN卡（法國生物梅里埃公司）；革蘭陰性桿菌藥敏GN09卡（法國生物梅里埃公司）；羊血瓊脂平板、麥康凱平板（鄭州安圖綠科生物工程股份有限公司）；頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、氨芐西林∕舒巴坦、哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦、阿米卡星、環丙沙星、亞胺培南、美羅培南藥敏紙片、MH培養基（英國Oxoid公司）。標準菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603購自國家衛生健康委員會（原國家衛生和計劃生育委員會）臨床檢驗中心。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 取1 μL清潔中斷尿接種羊血瓊脂平板和麥康凱平板，連續畫線，置普通培養箱35℃常規培養18～24 h，操作按《全國臨床檢驗操作規程》進行，挑取單克隆菌落配置0.5麥氏單位菌懸液，利用VITEK Compant 2全自動細菌分析儀及革蘭陰性桿菌鑒定GN卡鑒定到種。

1.2.2 藥敏試驗 挑取單克隆菌落配置0.5麥氏單位菌懸液，按廠家說明書要求稀釋菌懸液后利用VITEK Compant 2全自動細菌分析儀及革蘭陰性桿菌藥敏GN09卡測試菌株最小抑菌濃度（MIC）值；用0.5麥氏單位菌懸液直接均勻涂布MH瓊脂平板，以κ?B紙片擴散法作為補充藥敏試驗。藥敏結果判讀參考美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）標準。

1.2.3 觀察指標 臨床指標為患者出現尿路感染癥狀，參考《尿路感染診斷治療指南》；實驗室指標為送檢晨起第一次清潔中段尿，培養陽性進行計數、鑒定為肺炎克雷伯菌后進行藥敏試驗，參考《尿路感染實驗室診斷規范》。

1.3 統計學處理 采用WHONET5.6統計軟件進行分析。

2 結 果

2.1 科室分布 腎臟內科分離率（18.4％）最高，其次為老年病科（14.9％），見表1。

表1 510株UTIs肺炎克雷伯菌科室分布及構成比

2.2 耐藥率 2007、2011、2016年相隔5年UTIs肺炎克雷伯菌耐藥情況見表2。前5年（2007—2011年）與后5年（2012—2016年）及10年間（2007—2016年）UTIs肺炎克雷伯菌耐藥率見表3。耐藥率中頭孢菌素最高，均大于39.0％，哌拉西林∕他唑巴坦和頭孢哌酮∕舒巴坦均小于39.0％，阿米卡星、亞胺培南和美羅培南均小于20.0％。

表2 2007、2011、2016年UTIs肺炎克雷伯菌耐藥率（％）

表3 前5年與后5年及10年間UTIs肺炎克雷伯菌耐藥率（％）

3 討 論

本研究中肺炎克雷伯菌所引起UTIs中腎臟內科分離率最高（18.4％），其次為老年病科（14.9％），其他主要分布于有老年病、嚴重基礎疾病和免疫系統疾病的科室。說明年齡增大、基礎疾病過重、免疫力下降和侵入性操作等均為UTIs的高危因素，均可致UTIs概率增大[2?4]。所以，對上述科室及有相關基礎疾病的患者，需要建立從預防到診斷治療的完善管理制度。應該組織臨床科室、護理部、檢驗科、醫院感染控制科、藥劑科及行政管理科室等各部門深入交流，資源共享，加強合作。通過完善醫院內感染控制信息系統，設立醫院UTIs預警指標，提示醫生關注并及早采取措施；檢驗科依據本院回顧性資料向臨床醫生提供感染譜及藥物敏感性預判，加強標本送檢，達到及早診斷治療；加強醫護人員手衛生的宣教，配備免洗酒精等耗材，落實手衛生工作，切斷病原菌的傳播途徑；加強感染控制科和藥劑科抗菌藥物等級管理制度，科室醫生參與臨床查房，為臨床醫生提供抗菌藥物合理使用技術支持；護理人員應加強對患者的宣教工作，以達到較好的診療依從性；多科室、全方面互相溝通配合，對感染高危因素加強預防，對已經發生的感染做到精準檢查、合理用藥，才能降低醫院內感染發生率、提高醫院內感染治愈率。

2007、2011、2016年相隔5年單年份耐藥率相比較，所調查藥物中，頭孢菌素、氨芐西林∕舒巴坦和環丙沙星耐藥率高，達 38.0％～92.5％，與相關報道一致[5?7]，呈先上升后下降的趨勢。由于近年來國家各級衛生管理部門相繼出臺多種抗菌藥物管理制度，進行多種形式的微生物感染藥物合理使用培訓。上述3種藥物耐藥率出現下降趨勢，但依然較高，不能作為UTIs的首選藥物，需要繼續堅持合理用藥及后期耐藥監測。阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦和頭孢哌酮∕舒巴坦耐藥率尚可，均在5.6％～38.7％。阿米卡星由于藥物本身毒性反應的原因，臨床醫生選擇性地減少該藥的使用，故該藥耐藥率出現明顯下降趨勢，該現象提示如果減少某種藥物的使用頻率可以降低耐藥率，但對于其他耐藥率居高不下的抗菌藥物，是否可以進行輪休性的限制使用以期耐藥率的下降，尚有待進行長期的監測研究。哌拉西林∕他唑巴坦2011年耐藥率較2007年明顯下降，2016年較2011年略有上升。頭孢哌酮∕舒巴坦呈逐步上升趨勢。由于ESBLs產酶率長期處于高水平，導致青霉素類和頭孢菌素類藥物不能使用，含酶抑制劑的藥物迫于選擇壓力而使用率上升，以致耐藥率隨之上升，該情況需引起重視。碳氫酶希類耐藥率最低，2007、2011年未檢出碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE），2016年亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為7.8％、7.6％，呈上升趨勢，同樣由于 ESBLs、AmpC β 內酰胺酶（Ampc酶）的產酶率高，導致占據臨床使用率大部分的青霉素類、頭孢菌素類、單環β內酰胺類、含酶抑制劑類藥物治療效果不佳或無效，碳青霉烯類藥物隨之被迫頻繁使用，以致碳青霉烯類藥物耐藥率逐步升高，需重點關注，并加強監測。對耐藥菌株進行聯合用藥，降低單藥使用頻率，以期肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率的回落。

2007—2011年和2012—2016年相較，頭孢菌素、氨芐西林∕舒巴坦耐藥率高，達46.7％～92.8％，除頭孢唑啉明顯上升外，余無明顯變化；阿米卡星、環丙沙星、哌拉西林∕他唑巴坦和頭孢哌酮∕舒巴坦耐情況尚可，在8.1％～38.4％，與國內報道相近[8?9]，無明顯變化；碳氫酶希類耐藥率最低，均小于或等于5.3％，呈上升趨勢，與國內報道一致[10]。10年間資料顯示，頭孢菌素、氨芐西林∕舒巴坦耐藥率最高，達49.5％～79.5％，環丙沙星尚可，為37.0％，阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，均小于或等于15.7％，碳氫酶希類均小于或等于3.3％，數據顯示有地域性差異[11?12]。上述可見，對于肺炎克雷伯菌引起UTIs的治療，頭孢菌素和氨芐西林∕舒巴坦不適合作為單藥治療的首選藥物；環丙沙星、阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦可作為一線治療藥物；亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物可以作為重危患者的治療選擇。需要在日常工作中加強肺炎克雷伯菌各種耐藥表型如ESBLs、Ampc酶、KPC、金屬酶等的檢測，普及藥敏試驗測試菌株MIC值，對多耐藥（MDR）、泛耐藥（PDR）菌株進行聯合藥敏試驗，向臨床醫生提供全面準確數據，而不能僅停留于實驗研究領域[13]。由于菌株耐藥有明顯地域性差異，所以醫生在經驗用藥選擇藥物時應該依據本院的醫院內感染統計資料進行選擇；在目標治療時應依據培養報告選擇藥物及給藥方案；對于外院外地轉院患者，應加強重要耐藥菌株的篩查和隔離，避免病區出現嚴重耐藥的菌株外源輸入性污染。

本院肺炎克雷伯菌引起的UTIs中，阿米卡星、頭孢哌酮∕舒巴坦、亞胺培南和美羅培南能保持較高敏感性，可達到治療效果。本院近年來逐步建立并完善抗菌藥物等級使用制度，對全院抗菌藥物進行分級，同時根據臨床醫生職稱授予不同等級抗菌藥物處方權，高等級貴重抗菌藥物如碳青霉烯類藥物必須由臨床醫生、感染控制科醫生、檢驗科微生物技師、藥劑科藥師會診才可由高級職稱醫生開具處方，故個別抗菌藥物耐藥率有下降趨勢。

CRE的檢出率逐步上升的原因可能有：ESBLs、Ampc酶的陽性增多所導致碳氫酶希類選擇性使用過多，本院病情復雜的重危患者占比高等。本院的醫院內感染形勢嚴峻，尤其是UTIs。UTIs雖不致死，但是容易反復感染，給患者造成痛苦和經濟負擔，同時容易在導尿管帶中長時間定植，以致引起環境中耐藥菌株的播散。所以，醫院內UTIs的預防及護理工作尤為重要[14?15]，應加強醫生和護士感染控制的意識和措施，進行不可避免的侵入性操作時應嚴格消毒，提高患者機體抵抗力，以期達到減少感染的目的[16?17]。預防護理、感染控制、耐藥監測、合理用藥和對患者宣教等各環節同等重要。預防護理可以減少病原菌的定植及在醫療區域的播散；感染控制工作可以提供政策性支持及醫療行為的規范化措施；耐藥監測可提供精準的檢驗報告及回顧性的確切資料；對患者的宣教可以提高其診治依從性，規避一些不衛生的習慣，提高其機體抵抗力。只有各環節同等重視，相互信任，互相配合，才能達到預防與診治的最佳效果。

本研究不足之處在于，由于時間跨度長，加之近年來方法學的飛速發展，沒能把所有菌株用最新方法進行耐藥機制的研究。本實驗室計劃在以后的研究中加入肺炎克雷伯菌耐藥機制、對于耐藥嚴重菌株進行聯合藥敏試驗及肺炎克雷伯菌引起UTIs單因素和多因素綜合分析等內容。