利多卡因混合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯對開顱手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)影響

譚 熠，郭 賽，楊 軍（湘潭市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 411100）

神經(jīng)外科手術(shù)的關(guān)鍵在于維持麻醉誘導(dǎo)期及術(shù)中血流動力學(xué)的平穩(wěn)，減少患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，確保術(shù)后復(fù)蘇穩(wěn)定及滿足一定的鎮(zhèn)痛效果。而在手術(shù)操作中，上頭釘、切頭皮、鋸顱骨等操作均可引起患者術(shù)中劇烈的血流動力學(xué)變化，容易導(dǎo)致血壓增高及心動過速，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險及手術(shù)操作難度。為減少此種血流動力學(xué)變化，臨床上通常采取加深麻醉、使用降壓藥物及施行局部神經(jīng)阻滯[1]。目前，頭皮神經(jīng)阻滯被廣泛用于開顱手術(shù)患者，最常用的局部麻醉藥物即是羅哌卡因，而混合用藥目前臨床上仍不多見。利多卡因和羅哌卡因的混合物最早在50年前首次用于硬膜外麻醉和臂叢阻滯[2?3]，其能提供快速起效和長期鎮(zhèn)痛，然而對于局部神經(jīng)阻滯臨床上的經(jīng)驗確實較少，所以本研究采用此種混合藥物用于頭皮神經(jīng)阻滯，觀察其在開顱手術(shù)中對于血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批。選取2018年1—7月在本院行開顱手術(shù)患者80例，其中男 46 例，女 34 例，年齡 29～65 歲，體重 52～78 kg，既往有高血壓28例，糖尿病19例；冠心病、凝血功能紊亂、敗血癥、局部有感染或損傷患者排除在外。所選患者術(shù)前生化、電解質(zhì)、肝腎功能及凝血功能基本正常。所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。其中動脈瘤32例，硬膜外血腫26例，硬膜下血腫22例。按照隨機數(shù)字圖表法將所有患者分為試驗組（L組）及對照組（C組），各40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，開放外周靜脈，備好血管活性藥物。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖 0.1～0.2 mg∕kg，丙泊酚 2～3 mg∕kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg∕kg，維庫溴銨 0.1～0.2 mg∕kg，之后用可視喉鏡輔助行氣管插管控制通氣，潮氣量為7 mL∕kg，如術(shù)者需要降低顱壓可調(diào)整潮氣量，使呼吸末期二氧化碳分壓維持在 30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。誘導(dǎo)后行右側(cè)股靜脈穿刺并置入深靜脈置管，右側(cè)足背動脈穿刺置管，連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測儀。術(shù)中維持均持續(xù)吸入七氟醚0.5％～1.5％，丙泊酚2～4 mg∕（kg·h）術(shù)中泵注，瑞芬太尼40 μg∕（kg·h）維持鎮(zhèn)痛，維庫溴銨1 μg∕（kg·min）維持肌肉松弛狀態(tài)。開顱過程中上頭釘、切皮、鋸顱骨可適當(dāng)加大鎮(zhèn)痛劑量，如果平均動脈壓（MAP）仍持續(xù)超過100 mm Hg且超過1 min，可用硝酸甘油適當(dāng)降低顱壓，以維持MAP在60～80 mm Hg。

1.2.2 阻滯方法 由麻醉護士預(yù)先配置2組阻滯藥物：L組使用1％的利多卡因（中國大冢制藥有限公司，批號：8D81T2）與0.5％的羅哌卡因（瑞典阿期利康有限公司，批號：NAWD）混合液，對照組使用等量的生理鹽水。臨床麻醉醫(yī)師對2組使用藥物不知情。在麻醉誘導(dǎo)完成之后，上頭釘前在超聲引導(dǎo)下完成頭皮神經(jīng)阻滯。分別為：（1）耳顳神經(jīng)，在耳屏前1.5 cm處觸摸到顳淺動脈搏動，避開動脈進針注射藥物2 mL；（2）眶上神經(jīng)，手指捫及眶上切跡，進針方向朝向頂端，并用一手按住眶緣保護眼球，注射藥物2 mL即可阻滯眶上神經(jīng)。（3）枕大與枕小神經(jīng)，在上項線中1∕3處線性注入5 mL藥物，同時阻滯枕大與枕小神經(jīng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前（T1）、上頭釘（T2）、切頭皮（T3）、鉆顱骨（T4）時 2 組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化。記錄術(shù)中增加降壓藥物和鎮(zhèn)痛藥物的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、體重及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 C組患者T2～4各時點SBP、DBP與HR較L組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；L 組患者 T2～4各時點 SBP、DBP與HR較T1時均明顯下降，并無明顯波動，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 2 組患者術(shù)中各時間點 SBP∕DBP 比較（±s，mm Hg）

表2 2 組患者術(shù)中各時間點 SBP∕DBP 比較（±s，mm Hg）

注：與C組同時間點比較，aP＜0.05；與同組T1時比較，bP＜0.05

T1 n T2T3T4組別L組C組40 40 163.2±8.8∕80.4±7.3 161.1±7.6∕78.4±6.5 112.5±6.5∕57.3±6.3ab 141.3±9.1∕76.1±7.9 118.1±5.4∕59.9±4.9b 147.5±7.7∕82.3±5.1 109.7±7.3∕56.1±7.1b 132.9±10.2∕70.1±6.8

表3 2組患者術(shù)中各時間點HR比較（±s，次∕分）

表3 2組患者術(shù)中各時間點HR比較（±s，次∕分）

注：與C組同時間點比較，aP＜0.05；與同組T1時比較，bP＜0.05

組別L組C組n T1T2T3T4 40 40 86.5±4.2ab 83.1±3.8 65.3±6.7ab 77.5±5.3 68.2±4.4ab 89.5±7.1 67.5±4.2ab 78.4±6.2

2.3 2組患者增加降壓藥物及鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生情況比較 C組在T2～4各時點出現(xiàn)血流動力學(xué)增高需增加鎮(zhèn)痛藥物有 21例（52.5％），而L組為4例（10.0％），C組追加降壓藥物者14例（35.0％），L組未出現(xiàn)。2組患者增加降壓藥物及鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

神經(jīng)外科手術(shù)為精細的外科手術(shù)，要求術(shù)中保證足夠的鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定的血流動力學(xué)，但是各項操作如切皮、鋸顱骨等均容易引起劇烈的血流動力學(xué)波動，而患者對于鎮(zhèn)痛藥物的敏感性均不盡相同，相同劑量的鎮(zhèn)痛藥物用在不同患者身上效果不同，而過量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物又容易引起患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、瞳孔縮小影響術(shù)后判斷等不良反應(yīng)[4]。而頭皮神經(jīng)阻滯因為局部神經(jīng)的阻滯，可減少外科操作導(dǎo)致的疼痛對機體的影響，同時對患者神志和呼吸均影響不大，所以臨床常行復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯。常用阻滯藥物為羅哌卡因，其既能減少手術(shù)刺激引起的血流動力學(xué)反應(yīng)又能減少麻醉藥物的用量，但因羅哌卡因起效時間偏慢[5]，開顱手術(shù)常常爭分奪秒，所以選擇一種快速起效，又能持續(xù)作用的藥物便是當(dāng)務(wù)之急。

利多卡因因為作用時間較短，臨床上較少單獨用于頭皮神經(jīng)阻滯。而已有研究證實，羅哌卡因與左旋丁哌卡因用于局部麻醉可以提高心血管和神經(jīng)系統(tǒng)毒性的閾值[6?7]，有學(xué)者曾用0.25％左旋丁哌卡因復(fù)合利多卡因用于頭皮神經(jīng)阻滯取得了良好的效果[8]。LEVIN等[9]之前曾經(jīng)報道過，在全身麻醉下用異氟醚維持，即使在切頭皮前靜脈注射250 μg芬太尼，HR和血壓仍能分別增加110％和150％，如果在用0.5％羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯下則完全消除了HR和切頭皮導(dǎo)致的血壓升高。但最近也有研究結(jié)果顯示，即使在某些部位進行混合藥物的注射，仍會出現(xiàn)部分阻滯不全，這些缺點可能要增加麻醉藥物的混合物總體積或改變混合物的比例[10]。所以，針對這一點作者查閱了相關(guān)文獻，以提高使用藥物的安全性。有研究結(jié)果顯示，使用260 mg羅哌卡因的頭皮神經(jīng)阻滯在15 min后血液濃度將增加至1.7 mg∕mL（安全范圍為 0.7～2.5 mg∕mL），但這些被研究中患者未出現(xiàn)任何神經(jīng)毒性或心臟毒性反應(yīng)[11]。且該研究中也提到，1％的利多卡因混合羅哌卡因用于頭皮神經(jīng)阻滯后，其血液最高濃度僅達毒性水平的32％，這可能和2種藥物混合有關(guān)。

所以，在確認(rèn)安全性之后，本研究使用1％利多卡因與0.5％羅哌卡因混合溶液進行頭皮神經(jīng)阻滯，既能快速起效又能維持術(shù)中所需阻滯作用，同時還能保證術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。頭皮神經(jīng)阻滯的操作簡單，阻滯眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕大與枕小神經(jīng)即能阻滯針頭頭皮區(qū)域。

綜上所述，本研究對行開顱手術(shù)患者采用利多卡因混合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯，并取得了滿意效果，盡管局部藥物用量相對較大，但據(jù)相關(guān)文獻報道其血液濃度均不會增加到已知毒性水平的一半以上。可以認(rèn)為此種方法是一種安全有效，適用于開顱手術(shù)的可推廣的臨床阻滯方法。