改良淺層吸痰法在氣管切開患者氣道護理中的應用研究

朱婷婷，何彬，陳嫣紅（.杭州市老年病醫院，浙江000；.深圳市第三人民醫院ICU，廣東58000；.浙江康復醫療中心神經康復中心，浙江杭州000）

氣管切開是將導管通過切口放入氣道所建立的氣體通道，臨床上應用于搶救急危重癥，改善患者的呼吸困難，以及長期呼吸機依賴的危重病患者[1]。嚴格有效的氣道管理，可以降低呼吸道感染發生率。吸痰是通過負壓原理，清理氣道分泌物，是保持氣道通暢最重要、最常用的護理操作，可以預防肺部并發癥發生。但是臨床上因為吸痰所帶來的并發癥，如氣道黏膜損傷、氣道出血、心律失常、血流動力學改變、低氧血癥、人工氣道阻塞等不容忽視，且對于留置氣管切開套管的清醒患者，吸痰帶來的不舒適體驗也增加了患者的痛苦[2?3]。杭州市老年病醫院自2017年1月開始改良吸痰方法，采用淺層吸痰法效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月于杭州市老年病醫院行氣管切開需進行吸痰操作的患者。納入標準：（1）留置氣管切開套管，時間大于 24 h；（2）氣管切開前無氣道出血；（3）持續心電監護；（4）患者或家屬自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）病情嚴重，血流動力學不穩定；（2）基礎疾病過于嚴重可能直接導致患者死亡。共納入180例，其中男109例，女 71例；年齡 56～92歲，平均（69.34±9.32）歲；重癥肺炎62例，呼吸衰竭48例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）28例，腦梗死22例，重癥肌無力20例；急性生理學及慢性健康狀況和評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分（19.32±4.25）分。按照隨機數字生成表法將患者分為對照組和觀察組，各90例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 所有患者均行氣管切開，留置氣管切開套管。參考美國呼吸治療協會（AARC）2010年關于氣道吸痰指南[4]，2組患者的吸痰操作者為經操作培訓考核合格的ICU工作1年、N1級以上護士；吸痰操作時，護士的評估、準備、吸痰管選擇、吸引壓力、吸引時間及觀察指標均相同。每次吸痰時間小于或等于l 5 s，2次連續吸痰操作大于或等于3 min。吸痰指征：（1）可聞及明顯的痰鳴音或肺部聽診有濕啰音；（2）清醒患者頻繁咳嗽或嗆咳，或者自述憋氣要求吸痰；（3）心電監護儀顯示患者血氧飽和度下降；（4）呼吸機氣道峰壓過高報警[5]。對照組按照《浙江省臨床護理操作技術規范》采用常規吸痰方法，吸痰前給予患者純氧吸入2 min，密閉式吸痰管連接吸引管，無負壓狀態下插入氣道內感覺遇到阻力（觸及隆突，插入深度25～30 cm）向上旋轉提升1～2 m進行吸引[6]。觀察組采用改良淺層吸痰法，使用和對照組同樣品牌和型號的密閉式吸痰管，連接吸引管，帶負壓狀態下邊吸引邊插管的方式，先將靠近氣管切開口分泌物吸除，再逐步將吸痰管插入至氣道內20～25 cm，確保吸痰管沒有觸及隆突，進行吸痰；清醒患者鼓勵其有效咳嗽，將痰液盡可能地咳出至氣管切開口，再進行吸引。

1.2.2 觀察指標 （1）動態監測患者吸痰前后2 min的心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、血壓、呼吸機氣道阻力變化。（2）記錄吸痰時患者有無出現嗆咳、氣道出血。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組吸痰前后2 minHR、SPO2、血壓、呼吸機氣道阻力差值比較 觀察組吸痰前后2 minHR、血壓各項指標的變化幅度較對照組小，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而吸痰前后SPO2、氣道阻力變化幅度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 2組患者吸痰前后2 minHR、SPO2、血壓、呼吸機氣道阻力差值比較（±s）

表1 2組患者吸痰前后2 minHR、SPO2、血壓、呼吸機氣道阻力差值比較（±s）

注：-表示無此項；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

時間及項目吸痰前n 組別對照組觀察組90 90 t P吸痰后 對照組觀察組- - 9 0 90 t P吸痰前后差值 對照組觀察組- - 9 0 90 t P氣道阻力（cm H2O）34.21±3.24 34.42±1.89 0.341＞0.05 24.21±3.24 23.98±1.89 0.341＞0.05 9.56±3.89 11.56±2.21 2.688＞0.05- -2 minHR（次∕分）78.23±7.92 79.98±7.87 0.095＞0.05 88.23±7.92 80.98±7.87 0.936＜0.05 9.56±1.89 1.76±0.45 8.067＜0.05 SPO2（％）93.67±0.67 93.45±0.64 1.909＞0.05 95.67±0.67 96.45±0.64 1.909＞0.05 1.67±0.45 3.14±1.89 4.899＞0.05收縮壓（mm Hg）123.45±3.56 124.56±4.21 1.699＞0.05 136.45±3.56 126.56±4.21 1.699＜0.05 12.87±3.98 2.09±0.67 3.678＜0.05舒張壓（mm Hg）68.56±7.34 67.09±5.21 1.235＞0.05 74.56±7.34 67.23±5.21 1.235＜0.05 6.67±0.21 1.34±0.59 2.765＜0.05

2.2 2組患者嗆咳、氣道出血發生情況比較 觀察組患者嗆咳、氣道出血并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=14.152，P＜0.01）。見表 2。

表2 2組患者吸痰時嗆咳、氣道出血并發癥發生率比較[n（％）]

3 討 論

機械通氣指利用機械裝置，通過建立氣道口與肺泡間的壓力差，改善或維持通氣和換氣功能，糾正低氧血癥和高碳酸血癥的一種呼吸支持技術，一般包括無創呼吸機輔助通氣、經口氣管插管、留置氣管切開套管等。臨床上留置氣管切開套管的患者，除急診的氣管插管困難，一般大多數為長期需要機械通氣的患者。為保持呼吸道通暢，必要時的吸痰每天需要重復多次，此操作所導致的嗆咳、氣管黏膜損傷、氣道出血等并發癥，不僅增加患者痛苦，甚至危及患者生命[7]。臨床普遍應用的吸痰方法有傳統吸痰法及淺層吸痰法。傳統的吸痰方法為阻斷負壓，將吸痰管插入氣道內遇到阻力（一般為達到隆嵴）外退1～2 cm后開始吸引。由于傳統吸痰方法吸痰管插入較深，易觸及支氣管分叉，刺激交感神經興奮，從而引起外周血管收縮及血壓升高，導致血流動力學變化幅度增大；同時由于插入過深，觸及隆突，患者出現的應激反應更為強烈，易出現嗆咳、煩躁等，氣管隆嵴處由于吸痰管的反復刺激，容易出現黏膜破損，使氣道分泌物增多，氣道出血。淺層吸痰法是對同樣型號和長度的吸痰管插入氣道的深度進行把握，淺層吸痰比常規吸痰的插入深度少3～5 cm，避免吸痰管觸及氣管黏膜及氣管隆嵴處，降低對患者及其氣管黏膜與氣管交叉處的刺激[8]。同時，先將淺表的分泌物吸除，不僅防止淺部的分泌物進入深部，而且在一定程度上緩解了氣道阻塞，對于呼吸衰竭及COPD患者，其缺氧狀態有效改善，更容易配合操作[9]。本研究結果顯示，觀察組患者使用傳統吸痰法吸痰，前后2 minHR和血壓的變化幅度較大，影響患者血流動力學變化，觀察組使用改良淺層吸痰法基本不影響HR和血壓值，對血流動力學的影響較小，而2組氣道阻力、SPO2的差別較小，說明規范及時的吸痰可以提高患者的SPO2，降低患者的氣道阻力。觀察組患者吸痰過程中出現的劇烈嗆咳、氣道出血等并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。本次研究表明，淺層吸痰法可有效清除呼吸道分泌物，減少對患者人工氣道的刺激，保持患者生命體征穩定，有效減少氣道損傷的發生，增加清醒患者的舒適度，具有較好的有效性和安全性，建議在臨床上普遍開展。

在此次淺層吸痰法應用過程中，作者發現，強化聽診器肺部聽診方法和流程是提高吸痰有效性的良好途徑，通過培訓聽診呼吸音、呼吸機波形識別來判斷吸痰時機[10]，使護士對吸痰時機的評估得到有效提高；當患者痰液黏稠，不易吸出或自主咳出時，護士利用振動排痰儀輔助排痰，并遵醫囑給予患者霧化和適當的濕化，利于患者痰液排出；在科內業務學習時，鼓勵護士分享有效吸痰技巧，比如使用無菌液體石蠟代替生理鹽水潤滑吸痰管利于吸痰管的順利插入，減少吸痰管與氣管壁的摩擦損傷；選用更大型號的12#吸痰管，不會影響患者的血氧變化，可提高吸痰的有效性，同時減少吸痰時間；在氣管切開患者的護理中，護士還應關注病房的溫、濕度，實行醫護一體化容量管理，共同制定容量控制目標，為防止因容量不足而導致的氣道干澀。總之，在臨床普遍的吸痰操作中，可以運用更優的方法給予患者更好的護理體驗。