經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎巨大血管平滑肌脂肪瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值

吳可通 劉洋 賴海洋 曾照飛 張波

腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一種常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，主要由脂肪、平滑肌和畸形的血管組成，是結(jié)節(jié)性硬化癥患者的常見(jiàn)腎臟表現(xiàn)。AML的發(fā)病率為0.1%～0.22%，女性是男性的4倍，常因自發(fā)性破裂出血危及生命[1-2]。傳統(tǒng)的治療方法主要包括腎臟部分切除、全腎切除、腫瘤剜除術(shù)，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[3]。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)被認(rèn)為是治療AML的首選方法，但是關(guān)于介入微創(chuàng)栓塞是否能夠安全有效地治療腎巨大AML，相關(guān)報(bào)道較少。筆者回顧性分析了近年來(lái)在我院采用介入栓塞治療的腎巨大AML患者6例，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2014年10月至2018年6月收治并行介入栓塞治療的6例腎巨大AML患者的資料。其中男性1例，女性5例，年齡23～73歲，平均（40.5±19.1）歲。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性肉眼血尿2例，腹部和腰背部疼痛3例，體檢發(fā)現(xiàn)1例；巨大腫瘤位于左腎3例，位于右腎2例，雙腎同時(shí)發(fā)病1例（合并結(jié)節(jié)性硬化癥）；合并自發(fā)性破裂出血3例。患者病程1周～5年不等；6例患者最大病灶的最大徑均超過(guò)10 cm。所有患者均經(jīng)超聲、MRI、增強(qiáng)CT及隨訪明確診斷。

二、治療方法及隨訪

6例患者均采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈（5例）或右側(cè)橈動(dòng)脈（1例）入路，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管置入5F RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管行選擇性腎動(dòng)脈造影，觀察腫瘤血供及染色，然后使用微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，在盡可能保護(hù)正常腎組織的前提下行介入栓塞治療。栓塞材料包括聚乙烯醇顆粒（Polyvinyl Alcohol，PVA，美國(guó) COOK）、彈簧圈（美國(guó)COOK）、組織膠（德國(guó)BRAUN）和碘化油（法國(guó)GUERBET）混合物。組織膠、碘化油的混合比例為1∶3～1∶6，使用組織膠栓塞時(shí)實(shí)時(shí)透視監(jiān)視下以一定的速率（＜0.3 ml/min）緩慢推注，并防止返流，待血流停滯或明顯減慢后，停止注射。對(duì)血供豐富的病灶或伴有較大動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形時(shí)，首先選擇適合的彈簧圈栓塞供血?jiǎng)用}主干或假性動(dòng)脈瘤入口，然后再行組織膠栓塞。栓塞結(jié)束后行腎動(dòng)脈主干造影，以確定腫瘤異常血管染色完全消失。

6例患者隨訪2～45個(gè)月，術(shù)后每隔3～6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，觀察瘤體縮小情況、栓塞劑沉積情況、有無(wú)病灶殘留等，如病灶仍見(jiàn)較多血供，應(yīng)再次行介入栓塞治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)前后瘤體最大直徑數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用自身配對(duì)的t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

6例患者共有9個(gè)病灶，介入栓塞治療7個(gè)病灶，其中2個(gè)病灶較小（直徑1.8 cm以內(nèi)）予以隨訪觀察。7個(gè)病灶全部行介入栓塞手術(shù)成功。3例患者為腫瘤破裂大出血行急診介入栓塞治療。栓塞術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征，主要有發(fā)熱、腰痛、腹脹等，對(duì)癥處理后5～7 d均明顯緩解。所有患者均未見(jiàn)異位栓塞、腎膿腫、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

平均隨訪21.7個(gè)月（2～45個(gè)月），隨訪可見(jiàn)因AML引起的相關(guān)臨床癥狀明顯減輕，出血情況消失。6例患者栓塞前瘤體平均最大徑為（19.71±7.25）cm，栓塞后瘤體平均最大徑縮小為（14.14±4.85）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.54，P=0.003），平均縮小（5.57±2.88）cm。6例腎巨大AML患者資料見(jiàn)表1。6例患者中5例病灶內(nèi)伴有假性動(dòng)脈瘤，術(shù)后隨訪顯示動(dòng)脈瘤均完全閉塞（圖1）。1例患者因雙腎病灶巨大，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪過(guò)程中再次給予栓塞治療。3例腫瘤破裂出血患者栓塞術(shù)后出血癥狀消失，隨訪過(guò)程中未再出現(xiàn)血尿或腹腔出血等并發(fā)癥。1例患者因病灶巨大并有生育要求行患腎全切除術(shù)。

表1 6例腎巨大血管平滑肌脂肪瘤患者一般資料及治療情況

討 論

腎AML又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是最常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，約占腎臟腫瘤的48%，其中腫瘤內(nèi)的脂肪成分是確診AML的重要指標(biāo)，全球每年大概有1 000萬(wàn)新發(fā)患者，大多數(shù)患者是偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)，或者因腫瘤自發(fā)性的破裂大出血而就診[4]。目前臨床上治療腎AML的方法主要有外科手術(shù)切除（全腎切除、部分切除及腫瘤剜除等）、消融治療及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療等[5]。1976年Moorhead等[6]首次報(bào)道了超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎AML，此種方法不僅可以最大限度的保護(hù)正常腎組織，而且還可以有效止血，創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快。因此，近年來(lái)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療AML的首選方法，但是關(guān)于介入微創(chuàng)栓塞是否能夠安全有效地治療腎巨大AML，相關(guān)報(bào)道較少。本組病例通過(guò)超選擇性介入栓塞治療巨大AML，取得了良好的效果。

圖1 右腎巨大血管平滑肌脂肪瘤經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞前后

對(duì)于血供豐富的病灶或伴有較大動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形時(shí)，AML易形成新的側(cè)支循環(huán)，常規(guī)PVA聯(lián)合彈簧圈栓塞易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，栓塞后復(fù)發(fā)率在10%～42.9%[7]。目前對(duì)于栓塞材料的選擇各家醫(yī)院報(bào)道不一，主要有PVA、明膠海綿、無(wú)水乙醇、彈簧圈及組織膠等。對(duì)于血供豐富的病灶或伴有較大動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形時(shí)，筆者認(rèn)為組織膠碘化油混合物聯(lián)合彈簧圈栓塞可能得到更持久的栓塞療效。

組織膠的主要成份是2-氰基丙烯酸異丁酯，是一種液態(tài)永久性栓塞材料，特點(diǎn)是同離子型物質(zhì)如血液中的電解質(zhì)接觸后快速發(fā)生聚合反應(yīng)結(jié)成硬塊進(jìn)而栓塞血管，同時(shí)也會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而引發(fā)纖維變性，協(xié)同機(jī)械性血管閉塞作用，從而增強(qiáng)栓塞療效，可用于栓塞動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、胃底食管靜脈曲張及腦血管病變等[8]。組織膠相對(duì)于其他栓塞材料的主要優(yōu)勢(shì)是黏度低，可以通過(guò)直徑較小的微導(dǎo)管順血流完成彈簧圈無(wú)法達(dá)到的細(xì)小且迂曲動(dòng)脈的栓塞，對(duì)于AML合并假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的患者可以栓塞載瘤動(dòng)脈起始部，避免大量彈簧圈的使用，降低手術(shù)成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且也可以避免彈簧圈對(duì)假性動(dòng)脈瘤瘤壁的機(jī)械摩擦，降低術(shù)中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]，另外，由于組織膠可以很快與血液成份發(fā)生聚合反應(yīng)結(jié)成硬塊，減少了異位栓塞的發(fā)生。

組織膠與碘化油的混合增加了可視性，同時(shí)因?yàn)橐欢ǔ潭壬系南♂專娱L(zhǎng)了聚合時(shí)間。目前大多數(shù)報(bào)道的組織膠與碘化油的比例是1∶1～1∶4不等[9-10]，本組病例中3例患者采用組織膠/碘化油栓塞，混合比例為1∶3～1∶6，對(duì)于腫瘤體積較大且血供豐富的AML，通常采用濃度比較高的組織膠，反之對(duì)于病灶血供較差且不伴有假性動(dòng)脈瘤的AML，采用濃度比較低的組織膠，這樣可以有效的栓塞病灶遠(yuǎn)端的血管床，防止腫瘤側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，更有效的控制腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于血流速度非常快的AML，先予彈簧圈減慢血流速度，再予濃度比較高的組織膠行栓塞治療。本組所有的AML均成功栓塞，無(wú)異位栓塞等并發(fā)癥。栓塞術(shù)后綜合征（主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、嘔吐等）的發(fā)生率約35.9%～100%[11-12]，但是通過(guò)對(duì)癥治療（如止痛、解痙、止嘔等）后患者短期內(nèi)癥狀可明顯緩解。

近年來(lái)，除了外科手術(shù)及經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療腎AML外，經(jīng)皮穿刺消融治療也在臨床上開(kāi)始應(yīng)用并取得了一定的療效[13]，對(duì)于較小的病灶有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于較大的病灶，則難以消融完全[14-15]。本組6例患者病灶最大徑均超過(guò)10 cm，其中最大的1例直徑接近30 cm，此類患者外科手術(shù)時(shí)往往需要將患側(cè)腎臟一并切除，消融治療又因其消融范圍的限制，因此經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療便可能成為最佳的選擇。而傳統(tǒng)的PVA、明膠海綿顆粒等栓塞材料難以徹底將病灶動(dòng)脈完全閉塞，術(shù)后常伴有側(cè)支血管開(kāi)通引起病灶復(fù)發(fā)，因此有其局限性[16]。組織膠碘化油聯(lián)合彈簧圈不僅可以栓塞遠(yuǎn)端病灶血管床，而且可以完全閉塞近端的滋養(yǎng)動(dòng)脈，并且組織膠可引起局部的炎癥反應(yīng)促進(jìn)組織纖維變性，達(dá)到徹底栓塞病變的效果。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎巨大AML療效確切，對(duì)于血供豐富的病灶或伴有較大動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形時(shí)，組織膠碘化油混合物聯(lián)合彈簧圈栓塞可能取得更持久的療效。