TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療肝細(xì)胞肝癌的臨床應(yīng)用

殷曰帥 胡效坤

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）指來(lái)源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中70%～90%為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），簡(jiǎn)稱為“肝癌”，是我國(guó)最常見一[1]。PHC 在全球癌癥死亡率列第三位，在我國(guó)癌癥死亡率高居第二位[2]。肝癌的治療方法有：手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療為首選治療方法，非手術(shù)治療包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部消融治療、放射治療、生物免疫治療等[3]。TACE是肝癌首先選擇的治療方式，適用于肝功能基礎(chǔ)較差、肝內(nèi)多發(fā)性肝癌、手術(shù)不可切除的肝癌[4]。微波消融治療（microwave ablation，MWA）是常見的肝臟腫瘤局部治療方法，其微創(chuàng)、安全、效果明顯，在肝癌治療中被廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)逐漸成為肝癌非手術(shù)治療的一種常用選擇手段。局部微波消融術(shù)在治療早期小肝癌方面可以達(dá)到等同于手術(shù)切除的效果[5]。對(duì)于兩者聯(lián)合應(yīng)用的治療效果還有待深入研究，本文旨在比較兩者聯(lián)合應(yīng)用治療HCC的臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年3月至2017年3月入住我院臨床診斷為HCC的患者45例，男38例，女7例，年齡30～78歲，中位年齡60.2歲。45例患者共50個(gè)病灶，其中40例為單個(gè)病灶，5例為2個(gè)病灶；病灶直徑為3～10 cm，平均5.8 cm；所有患者甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均升高，為 40～3100 μg/L，肝功能分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)30例。

二、治療方法

患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、乙型肝炎病毒、AFP檢測(cè)；胸片、腹部彩超、CT或MRI影像學(xué)檢查。儀器設(shè)備：采用美國(guó)GE 16排螺旋CT、德國(guó)西門子64層螺旋CT、利浦Allura Xper FD20血管造影機(jī)、南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的ECO-100A1型微波治療儀，微波消融針規(guī)格采用1.6 mm×150 mm、1.6 mm×100 mm。

1.TACE治療方法： 對(duì)入選的患者首先行TACE治療，采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管至腹腔干、肝動(dòng)脈選擇性造影，明確腫塊大小和腫瘤供血情況。根據(jù)造影情況經(jīng)導(dǎo)管向腫瘤供血?jiǎng)用}注入化療藥物（表阿霉素10～20mg、5-氟脲嘧啶 0.5～1.0 g、奧沙利鉑 50～150 mg）和碘化油10～20 ml混合懸浮乳液及明膠顆粒進(jìn)行栓塞化療，具體術(shù)中化療藥物及碘化油用量主要依據(jù)造影顯示病灶大小及血供豐富程度而定，術(shù)后給予對(duì)癥處理，術(shù)后1周復(fù)查CT評(píng)價(jià)治療效果。

2.MWA治療方法： 患者在TACE治療后7～10 d給予微波消融，患者充分術(shù)前準(zhǔn)備后禁食8 h，禁水4 h。全身靜脈麻醉，采用螺旋CT引導(dǎo)下定位栓塞病灶部位明確后，根據(jù)患者病灶的情況及其解剖結(jié)構(gòu)比鄰確定皮膚穿刺點(diǎn)及規(guī)劃最佳安全進(jìn)針路徑。經(jīng)皮穿刺將微波針分段穿至病灶靶區(qū)，從病灶遠(yuǎn)側(cè)超出0.5～1.0 cm（邊緣區(qū)域0.5 cm，肝內(nèi)安全區(qū)域1.0 cm）開始消融，以確保消融連續(xù)完全，根據(jù)患者病灶大小進(jìn)行依次退針分段連續(xù)消融。對(duì)于病灶栓塞不完全者給予充分消融。設(shè)置微波消融儀功率50～70 W，時(shí)間2～10 min（根據(jù)患者病灶大小確定）進(jìn)行治療，完成腫瘤消融后，拔針時(shí)對(duì)穿刺針道進(jìn)行消融，預(yù)防出血及針道轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以保護(hù)肝腎功能、止血、止痛對(duì)癥處理，觀察并記錄患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、隨訪及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

于手術(shù)后3、6、12和24個(gè)月分別復(fù)查血AFP水平，行肝臟增強(qiáng)CT/MRI檢查，觀察病灶情況，評(píng)價(jià)治療效果；病灶變化情況采用美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）頒布的改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）[6-7]，內(nèi)容包括：完全緩解（CR）：即腫瘤完全壞死，肝臟強(qiáng)化CT/MRI見病灶動(dòng)脈期病灶不增強(qiáng)；部分緩解（PR）：即病灶部分壞死，尚有殘留病灶；穩(wěn)定（SD）：即病灶未見明顯變化；病灶進(jìn)展（PD）：即病灶進(jìn)展，增大直徑程度≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。總有效率 RR=（CR+PR）/總例數(shù)×100%；病灶控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

一、患者AFP水平及病灶控制情況

45例肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后 3、6、12、24個(gè)月血AFP 下降有效率為 100%（45/45）、100%（45/45）、93.3%（42/45）、91.1%（41/45）；病灶控制率依次為：100%（45/45）、100%（45/45）、97.8%（44/45）、88.8%（40/45）；TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療肝細(xì)胞肝癌能夠明顯降低肝癌患者血AFP水平，提高腫瘤病灶控制率，見表1、2。

二、患者生存率情況

該組患者隨訪3～36個(gè)月，出院后每3個(gè)月隨訪1次，對(duì)死亡患者登記死亡原因，分別計(jì)算3、6、12、24個(gè)月的生存率。該組45例患者術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月的生存率為 100%（45/45）、100%（45/45）、93.3%（42/45）、91.1%（41/45）。

表1 45例患者治療后不同時(shí)間的甲胎蛋白變化情況例（%）

表2 45例患者治療后病灶局部控制情況 例（%）

三、患者并發(fā)癥情況

TACE治療后患者出現(xiàn)發(fā)熱20例、疼痛40例，均出現(xiàn)食欲下降、嘔吐、肝功能異常等表現(xiàn)，對(duì)癥處理后基本恢復(fù)。微波消融后患者未發(fā)現(xiàn)肝包膜下出血、氣胸、腸瘺、膽汁瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；有2例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，考慮為膈頂穿刺所致，經(jīng)對(duì)癥處理后積液消失。45例患者均未發(fā)生治療相關(guān)性死亡病例。

討 論

肝癌是我國(guó)較常見的惡性腫瘤，我國(guó)為肝癌大國(guó)，每年新發(fā)病例約40.2萬(wàn)，死亡約37.2萬(wàn)，分別占全世界的53.68%和53.34%，我國(guó)肝癌死亡率在惡性腫瘤中占第2位，僅次于肺癌[1-2]。目前肝癌尚無(wú)特效治療方法，手術(shù)切除、介入治療、局部治療和靶向藥物是肝癌治療的四大手段，手術(shù)切除由于其復(fù)發(fā)率高，重復(fù)性差等原因也未能達(dá)到滿意效果，治療手段各有所長(zhǎng)，相互組合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，綜合治療能最大限度地消滅和控制腫瘤，保護(hù)肝功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間[10]。

圖1 典型病例（患者，男性，56歲，肝右葉肝細(xì)胞肝癌）行TACE聯(lián)合WMA治療前后

MWA和TACE術(shù)等局部微創(chuàng)治療可以單獨(dú)或是聯(lián)合應(yīng)用于HCC患者，以達(dá)到徹底消滅腫瘤，同時(shí)最大限度保護(hù)正常肝臟組織功能的目的。HCC大多為肝動(dòng)脈供血，血供較豐富，為富血供的腫瘤，TACE治療HCC的原理是通過(guò)栓塞腫瘤的供血血管同時(shí)給予化療藥物注射使腫瘤組織壞死，延緩腫瘤進(jìn)展，從而提高患者生存率[2]，Matsui等[11]認(rèn)為富血供肝癌通過(guò)多次的TACE治療后，肝內(nèi)腫瘤供血血管逐漸減少、狹窄中斷、側(cè)支循環(huán)形成、化療藥物進(jìn)入困難等因素，會(huì)導(dǎo)致不能完全有效地控制腫瘤，同時(shí)腫瘤血管也同樣存在著肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重供血，受此影響會(huì)有腫瘤殘留以及活性的腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。局部微波消融則已經(jīng)被認(rèn)為是早期HCC患者除肝部分切除術(shù)之外的替代治療方法，已經(jīng)成為早期小肝癌常用的治療方法[9]。但對(duì)于5 cm以上的大病灶，這兩種治療方法都具有局限性，尤其是對(duì)病灶較大的患者控制率較低[10-12]，而TACE術(shù)聯(lián)合MWA治療能夠應(yīng)對(duì)較大病灶的肝細(xì)胞肝癌。TACE治療可以減少腫瘤的血供，還可以減少后續(xù)MWA治療中的熱量損失從而達(dá)到較佳的療效。

CT引導(dǎo)下消融的優(yōu)勢(shì)在于：患者經(jīng)過(guò)TACE治療后，碘油能在肝內(nèi)病灶有效沉積，在CT掃描圖像中能夠很好的顯示，精確度高，有利于穿刺定位病灶位置，尤其對(duì)于特殊部位的病灶優(yōu)勢(shì)更加明顯，能有效提高經(jīng)皮穿刺的成功率，避免重要臟器受損[12-13]，在消融過(guò)程中也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

TACE聯(lián)合微波消融治療肝癌有很好的協(xié)同效應(yīng)[14]，但是在兩者聯(lián)合應(yīng)用的間隔時(shí)間方面，目前仍沒有一個(gè)統(tǒng)一的時(shí)間，本研究將間隔時(shí)間定為7～10 d，一方面能夠有時(shí)間處理患者接受TACE治療后的各種不適，同時(shí)還能使碘油很好的沉積，利于穿刺定位。

TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下局部微波熱消融治療，已經(jīng)被多方證實(shí)是一種安全、有效的治療方法[9-10]，在富血供的HCC治療中能夠作為一種更好的聯(lián)合治療方式，能夠在短時(shí)間內(nèi)明顯降低患者的AFP水平，大大提高病灶局部控制率并延長(zhǎng)患者生存期。