新型蝶式股動脈穿刺壓迫裝置在618例經股動脈行介入治療患者中的應用效果

王穎 王兵 崔文軍 安乾 司江濤 吳斐 李陽

隨著新型影像設備、新器械及新技術的不斷發展，腔內介入治療已成為血管外科諸多疾病的首選治療方案。股動脈由于管徑較粗，位置表淺，背側有股骨頭支撐便于壓迫止血，較少變異，且周圍無重要器官、組織，因此是血管腔內介入治療最常用的穿刺部位。據美國心血管及介入放射學協會統計，超過85%的血管穿刺為股動脈穿刺，股動脈穿刺后最常見的并發癥是穿刺部位的血腫形成，發生率為2.1%～8.9%[1-2]。影響這一并發癥的原因較多，除了與患者的年齡、基礎疾病、凝血功能、動脈硬化程度及穿刺的準確性等有關外，介入治療術后穿刺口的壓迫也至關重要，不當的壓迫會增加血腫形成的幾率。目前臨床上有諸多的股動脈穿刺壓迫、縫合、封堵等裝置，傳統的徒手按壓聯合繃帶“8”字包扎，雖然效果確切，但費時費力，且術后患者多有皮膚過敏、破潰等并發癥[3-4]；縫合器因局部縫合穿刺動脈，存在靶血管狹窄或閉塞的風險，且影響再次穿刺操作；封堵器則存在栓塞裝置進入血管內，導致動脈栓塞的風險[5-6]。我科自2015年1月起使用一種新型蝶式股動脈壓迫裝置進行介入治療術后穿刺口的壓迫，截至2017年6月，共完成在618例患者中的臨床應用，取得較好臨床效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月至2017年6月我院血管外科經股動脈穿刺介入治療的患者618例，其中男406例，女 212例，平均年齡（60.9±8.2）歲，合并糖尿病326例，合并高血壓533例，合并冠心病254例。其中206例使用5F動脈鞘管，342例使用6F動脈鞘管，56例使用8F動脈鞘管，14例使用10F動脈鞘管。562例為單側股動脈穿刺，56例為雙側股動脈穿刺。術中均標準肝素化，術后均未行魚精蛋白中和。5F、6F、10F動脈鞘管術后均即刻拔除，56例8F動脈鞘管中44例術后即刻拔除，12例術后12～24 h拔除，拔除后均使用新型蝶式股動脈壓迫裝置加壓固定。

二、新型蝶式股動脈壓迫裝置組成

此裝置包括腹帶和2個壓板，第一壓板設有4個凸起，第二壓板設有4個凹槽，第一壓板下設有一個半圓來壓迫出血點。第一壓板壓迫出血點用固定帶固定，用第二壓板壓住第一壓板使用壓迫帶加壓固定。腹帶采用一次性腹帶，在腹帶兩側臀上部及兩側腰部各加兩條粘扣，在臀部后左右大腿根處各加兩條帶。兩條帶上都設有粘扣，其中一條采用彈力材料制成，為壓迫止血帶，另一條則為固定帶用來同時完成兩側股動脈穿刺后的壓迫止血。股動脈壓迫止血器采用疊加式壓板，以適合不同肥胖程度的患者，股動脈壓迫止血器底座采用橢圓形，中心點采用半圓球狀，以便找準血管出血點，使出血點達到最大的壓力，底座與第一壓板之間用圓柱連接，第一壓板為雙錘頭形，中間底部設有4個凸起來增加壓板與壓迫帶之間的摩擦力從而達到穩定固定點的作用，雙錘頭上方各設有2個圓柱凸起。第二壓板基本與第一壓板相似，不同之處為在第二壓板錘頭下方各設2個凹槽用來連接第一壓板，模型圖見圖1。

三、新型蝶式股動脈壓迫裝置使用方法

在患者手術前，先將腹帶平鋪在手術床上，患者平躺在腹帶上，患者臀部位于腹帶中心位置。介入手術完成后，先將兩腿部固定帶固定，然后固定腹部固定帶。固定好后，取出壓迫裝置，找準壓迫點按壓，將第一根固定帶穿過第一壓板加壓固定后，將固定帶固定于臀部后方的粘扣處，然后快速拔出動脈鞘管，將第二壓板扣在第一壓板上，然后將壓迫止血帶穿過第二壓板，加壓固定于臀部后方的粘扣處。壓迫15～20 min后，將壓迫裝置取下。用醫用紗布疊加壓在出血點處，然后將固定帶加壓與紗布塊之上，固定與臀部后方的粘扣處。將壓迫帶重疊壓迫與固定帶上加壓固定于臀部后方的粘扣處（圖2），雙側股動脈穿刺，兩側壓迫相同（圖3）。

四、術后護理及觀察

術后所有患者均需臥床，穿刺側肢體制動4～6h后可翻身，避免患肢屈髖。每隔2 h由護士觀察穿刺點有無出血及血腫形成，并密切觀察下肢有無腫脹及末梢血運情況。如發現出血及時通知醫生，予以按壓30 min后再次使用該壓迫裝置壓迫止血，24～48 h后行床旁彩超檢查，排除假性動脈瘤或動靜脈瘺后去除繃帶，繼續臥床觀察4～6 d，如血腫無變化，患者可下床，但3～5 d內避免劇烈活動；如確診為假性動脈瘤，則依據情況予以繼續壓迫，局部注射凝血酶或者手術治療等處理。

結 果

5F/6F動脈鞘管拔除后平均制動時間（12.0±4.6）h，8F/10F動脈鞘管拔除后平均制動時間（22.1±8.4）h。所有患者均未出現急性下肢動靜脈血栓事件，無心腦血管意外及死亡事件。618例中有效613例，有效率99.2%。術后共出現5例血腫病例，1例（8F）為術后由手術室送回病房途中發生出血，予以壓迫30 min后再次使用該壓迫裝置壓迫止血，48 h后去除繃帶，行床旁彩超檢查，診斷為假性動脈瘤，瘺口較大，予以手術縫合；2例為返回病房后2～8 h內發生，均壓迫30 min后再次使用該壓迫裝置壓迫止血，48 h后行彩超檢查，1例（5F）假性動脈瘤閉合，另1例（6F）出血口縮小，彩超引導下于瘤體內注射凝血酶1支，再次壓迫20 min后，復查彩超瘤體內完全血栓化；另外2例（6F）在去除繃帶后出現血腫，壓迫30 min后再次使用該壓迫止血帶，壓迫48 h后去除繃帶，未見假性動脈瘤及活動性出血，7～10 d后血腫逐漸吸收。

圖1 新型蝶式股動脈壓迫裝置模型圖

圖2 單側股動脈穿刺壓迫帶固定方法（2A為前方、2B為后方）

討 論

股動脈穿刺是常用的血管介入穿刺部位，穿刺點常選擇在腹股溝韌帶中點下方的2～3 cm處，順行穿刺可行同側下肢介入治療，逆行穿刺可進行除同側下肢外其他臟器、組織的介入治療，如頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈、髂動脈及對側下肢動脈等。但股動脈穿刺后不良反應也逐漸增多，包括穿刺部位的血腫、動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺及下肢深靜脈血栓形成、腹膜后血腫等，延長了患者的住院時間，增加了患者的治療費用。因介入操作術中及術后均需使用抗凝或抗血小板聚集藥物，如導致腹膜后血腫等活動性出血，往往難以控制，或被迫使用止血藥物，必將影響手術效果，如導致支架內血栓形成，嚴重時可導致死亡。

圖3 雙側股動脈穿刺壓迫帶固定方法（3A為前方、3B為后方）

在上述所有并發癥中最為常見的是穿刺部位血腫形成，影響股動脈穿刺術后血腫形成的因素較多。有研究報道，患者術前基礎疾病與該并發癥發生率有關，若患者具備高齡、動脈粥樣硬化、應用抗栓藥物等情況，其發生風險較高[7]。本研究患者均為高齡，其中586例（94.8%）術中全身肝素化，且術后繼續低分子肝素抗凝或聯合阿司匹林進行抗血小板聚集治療，增加了術后血腫的風險。Hoffer等[8]認為肝素類藥物的使用顯著增加了穿刺部位血腫形成的發生率。本研究中5例出現血腫，其中4例在圍手術期使用肝素及低分子肝素，因此考慮血腫形成與患者高齡及使用抗栓藥物有關。

本研究中分別使用5F、6F、8F及10F動脈鞘管，其中5F、6F動脈鞘組中共有56例同時穿刺雙側股總動脈，李紅霞等[7]研究認為，股動脈穿刺鞘的管徑大小與穿刺部位的血腫發生率相關，管徑越粗，其血腫發生率越高，本研究中5例出現血腫的患者，使用5F鞘1例，6F鞘3例，8F鞘1例，與李的研究并不完全相符，考慮原因為該新型壓迫裝置在我科室內為國內首次使用，具體性能及操作早期尚不完全熟悉，故早期應用多在5F、6F鞘組中，因存在學習曲線問題，故在上述兩組中出現血腫癥狀較多，但總體發生率低于1%（0.81%），學習曲線為5～10例，之后我們逐漸應用于8F、10F動脈鞘穿刺口的壓迫，60例患者中僅有1例出現血腫，不良事件發生率為1.6%。該壓迫裝置應用于5F、6F穿刺鞘，止血效果明顯優于傳統“8”字繃帶壓迫法[3]，但8F及以上的穿刺鞘使用該裝置的臨床例數較少，尚需進一步擴大樣本量，明確其有效性及安全性。

目前臨床上使用的血管縫合器，單把僅適用于8F動脈鞘以下直徑，大于8F鞘的穿刺口需使用至少兩把縫合器縫合，大大增加了成本，且存在縫合處動脈狹窄、閉塞的風險，且縫合處會影響二次穿刺等[5]，而血管封堵器僅適用于7F鞘穿刺口，使用范圍較局限，且存在栓塞裝置脫入動脈，導致動脈栓塞的風險[6]。另外，不論是縫合器或者閉合器均不適用于穿刺部位存在重度鈣化的病況。該種新型蝶式股動脈穿刺壓迫裝置可單人操作，度過學習曲線后操作簡便，減輕醫生長時間壓迫體力消耗，大大降低血腫等并發癥發生率，且無異物植入，避免了動脈狹窄及栓塞風險，對靶血管管腔直徑及局部鈣化情況無特殊要求。本研究中618例患者，未出現一例穿刺部位狹窄及栓塞病例。如局部無血腫形成，可短期內再次穿刺相同部位，尤其適用于需同一部位反復穿刺介入放化療的腫瘤患者。

當然，該裝置為新型壓迫裝置，使用過程中存在一定的學習曲線，建議早期可應用于6F以下穿刺鞘管，熟練后可安全應用于8～10F穿刺鞘，大于10F穿刺鞘組無臨床應用經驗，不予以推薦。