腹直肌外側切口入路及三維數字化模型在髖臼并骨盆骨折中的臨床應用研究

楊國俊　石育芬　岑怡彪

[摘要]目的 研究腹直肌外側切口入路及三維數字化模型用于治療髖臼并骨盆骨折的治療效果。方法 選取2015年1月～2017年1月在廉江市人民醫院治療的髖臼并骨盆骨折患者48例，根據入院時間順序交錯分為試驗組和對照組，每組各24例。試驗組在腹直肌外側切口入路術前行髖臼及骨盆骨折常用內固定器械的數字化三維重建，行術前虛擬手術模擬指導實際手術過程；對照組僅行腹直肌外側切口入路手術，無三維數字化重建及虛擬手術指導。比較兩組的手術持續時間、術中出血量、術后愈合時間及術后6個月髖關節運動功能評級的差異。結果 ①手術完成率100%；②試驗組手術持續時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；③試驗組術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；④試驗組骨折愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；⑤試驗組手術6個月后髖關節運動功能恢復評分結果為優和良的比率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 治療髖臼合并骨盆骨折，在行腹直肌外側切口入路手術治療前，進行三維數字化模型及虛擬手術，有利于縮短手術時間，減少手術出血量，縮短骨折愈合時間，提高術后髖關節運動功能評分，值得臨床進一步推廣。

[關鍵詞]腹直肌外側切口；三維數字化模型；髖臼骨折；骨盆骨折

[中圖分類號] R683.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0058-03

[Abstract]Objective To study the treatment effect of the lateral edge of the rectus abdominis incision combined with three-dimensional digital model for the acetabular fracture following with pelvic fracture patients.Methods A total of 48 patients with acetabular fracture and pelvic fractures from January 2015 to January 2017 in our hospital were selected into this study.They were divided into the experimental group and the control group according to the chronological order of admission，24 cases in each group.In experimental group，the internal fixation devices for acetabulum and pelvic fracture were reconstruction used the three-dimensional digital technology，and the preoperative virtual surgery simulation were used to guide the actual operation process.In control group，there were no the three-dimensional digital technology and the preoperative virtual surgery simulation.The surgical duration time，intraoperative blood loss，healing time，and hip jointmovement function rating after 6 months were compared.Results ①The Surgical completion rate were 100%.②The operation time for experrmental group was shorter than that in the control group （P<0.05）.③The intraoperative blood loss for experrmental group was more lesser than that in the control group （P<0.05）.④The fracture healing time for the experimental group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）.⑤For the rate of excellence or good in hip jointmovement function rating after 6 months，the experimental group was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion For the patients with acetabular fracture and pelvic fractures，the three-dimensional digital reconstruction technology and the preoperative virtual surgery before treatment is conducive to shorten the operation time，reduce the surgical blood loss，shorten fracture healing time，improve the postoperative hip movement function score，and it is worth to further promote in the clinical practice.

[Key words]The lateral edge of the rectus abdominis incision；Three-dimensional digital model；Patients with Acetabular fracture and pelvic fractures

髖臼骨折與骨盆骨折都是嚴重外傷，多由股骨頭和髖臼間受到強大暴力作用而造成。髖臼骨折合并骨盆骨折較單獨一種骨折病情更為嚴重。內固定復位是治療這種復雜性骨折的主要治療手段[1]。近年來，關于術前行三維數字化模型仿真及虛擬手術模擬手術進程的報道越來越多，其應用領域也已經延伸到了骨折尤其髖臼并骨盆骨折等復雜性骨折中，為復雜性骨折個性化治療提供更為精準的參數與依據[2-3]。本研究對傳統腹直肌外側切口入路手術方式及在術前行三維數字化重建兩種治療方式的治療效果進行比較研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月廉江市人民醫院收治的髖臼并骨盆骨折患者48例。男32例，女16例；平均年齡（45.78±16.29）歲；骨折原因：高處墜落22例，交通事故20例和重物砸傷6例；患者髖臼骨折類型：前柱骨折26例，前柱伴后半橫形骨折10例，雙柱骨折12例；骨盆骨折類型：B2.1型12例，C1.2型12例，C1.3型24例。根據入院時間順序交錯分為試驗組和對照組，每組各24例。試驗組男14例，女10例；平均年齡（46.33±12.89）歲；骨折原因：高出墜落12例，交通事故10例，重物砸傷2例；髖臼骨折類型：前柱骨折14例，前柱伴后半橫形骨折5例，雙柱骨折5例；骨盆骨折類型：B2.1型6例，C1.2型6例，C1.3型12例。對照組男18例，女6例；平均年齡（44.92±11.57）歲。骨折原因：高出墜落10例，交通事故10例，重物砸傷4例；髖臼骨折類型：前柱骨折12例，前柱伴后半橫形骨折5例，雙柱骨折7例；骨盆骨折類型：B2.1型6例，C1.2型6例，C1.3型12例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入選標準：①受傷前患者的下肢功能正常；②封閉性骨折。排除標準：①單純的髖臼骨折；②單純骨盆骨折；③開放性骨折；④患者在受傷前存在下肢畸形及下肢功能障礙。本研究經我院醫學倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

對照組采用直接腹直肌外側切開入路手術方式療：①患者全身麻醉；②行皮膚切口，切口長度8～15 cm。切口標志：由肚臍和髂前上棘連線的中外1/3弧形內下走向髂前上棘和恥骨聯合連線的中內1/3；③對單純髖臼前部及骨盆骨折，取平臥位，行單純經腹外直切口入路，按順序進行骨盆后環、髖臼、骨盆前環的骨折復位及固定；④髖臼后壁及后柱發生骨折的患者，取漂浮體位（半側臥位），先經腹外直切口入路行骨盆后環骨折的復位及固定，后再經后側K-L入路行髖臼骨折的復位及固定，最后行骨盆前環的復位及固定。

試驗組在腹直肌外側切開入路手術治療前行三維數字化模型創建及虛擬手術設計：①通過CT掃描創建患者骨折及內固定器械的三維數字化模型；②通過測量確定骨折塊的長度、直徑、體積；③選擇合適的內固定器械進行三維數字化模型模擬骨折線放置；④模擬放置并確定預彎鋼板和螺釘；⑤進行腹直肌外側切口入路手術，手術方式同對照組。

1.3觀察指標與評價指標

觀察兩組的手術時間、手術出血量、骨折愈合時間、術后6個月髖關節運動功能恢復評分結果為優和良的比率。復位及固定術后6個月對髖關節功能進行效果評價，評價方法選用改良Merled′Aubigne[4]及Postel評分系統[5]：評定等級包括優、良、可、差，對應的得分分別為18分、15～17分、12～14分和<12分。其中優、良被定義為有效。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術持續時間、手術出血量及術后骨折愈合時間的比較

手術完成率為100%。試驗組手術持續時間顯著短于對照組，試驗組手術出血量顯著少于對照組，試驗組骨折愈合時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后6個月髖關節運動功能恢復評分結果的比較

兩組患者術后6個月髖關節運動功能恢復評分結果為優和良的比率試驗組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

對髖臼并骨盆骨折患者行腹直肌外側切口入路或術前三維數字化重建及虛擬手術兩種方式手術治療，手術完成率100.00%，取得了令人滿意的效果。近年來，經腹直肌外側切口入路治療髖臼并骨盆骨折的手術方式逐漸被廣泛應用[6]，該方法與經髂腹股溝入路相比，經腹膜外間隙顯露骨盆內側來治療復雜骨盆骨折，臨床效果明顯。本研究結果顯示，手術治療前行三維數字化模型重建的優勢主要體現在以下幾點。①操作簡單：這主要體現為經腹直肌外側切口入路的優勢。腹直肌周圍組織結構簡單，不涉及重要神經及血管，無復雜解剖層次，手術操作步驟少，經腹直肌外側及腹膜后側可達到顯露骨盆環的目的[7]。②手術時間短：主要原因為術前三維數字化模型重建及虛擬手術節省了大量手術時間。髖臼并骨盆骨折是嚴重復雜的骨折，患者存在骨折塊相互重疊的現象，這導致X線片及傳統二維CT掃描的應用限制，傳統影像學手段無法準確顯示骨折塊分布及位移程度[8-9]，數字化三維模型重建技術的發展成功地解決了這一問題。三維數字化模型重建技術的最大優勢在于超強立體感，能從三維立體角度實現對骨折線的空間分布、骨折斷端移位、骨折塊形態及骨折塊分布等進行全面、清晰、無重疊和無偽影的觀察[10]。本研究結果提示，試驗組的手術時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。③手術損傷小：經腹直肌外側入路的可操作窗口有三個，可不需要輔助影像設備的情況下對真骨盆環、髂骨內側面、髂骨方形區的骨折進行直接觀察并復位及固定，尤其第三窗口，能夠聯合顯露恥骨上支及恥骨，實現髖臼后柱內側緣及坐骨棘水平均顯露，進一步在直視條件下實現對高位髖臼后柱骨折的復位及固定，不需行后方入路，避免造成相關損失[11-12]。④手術出血少：經腹直肌外側入路有能降低神經損傷發生率的優勢，分析其原因為經腹直肌外側入路中的手術操作均為縱行顯露，縱行顯露成功避免了對縱向走行的相關神經的牽拉，對附近組織的血管同樣有一定的保護作用，這也是本研究患者術中出血量較少的原因[13]。本研究證實了這一觀點，試驗組患者術中出血量顯著少于對照組（P<0.05）。⑤術后恢復快：本研究結果顯示，試驗組的骨折愈合時間顯著縮短，手術6個月后髖關節運動功能恢復評分結果為優和良的比率顯著提高。經腹直肌外側切口入口手術的術中損傷小，術中不需橫行切斷，只需通過縫合腹內外斜肌腱膜，是患者術后恢復的主要原因[14-15]。

綜上所述，治療髖臼合并骨盆骨折患者，在行腹直肌外側切口入路手術治療前，進行三維數字化模型及虛擬手術，有利于縮短手術時間，減少手術出血量，縮短骨折愈合時間，提高術后髖關節運動功能評分，值得臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：崔建中）