游離植皮聯(lián)合負壓創(chuàng)面治療技術治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面效果分析

雷磊 高優(yōu) 許建允

[摘要]目的：探討清創(chuàng)植皮聯(lián)合負壓創(chuàng)面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的臨床效果。方法：選取2015年2月-2017年3月筆者醫(yī)院燒傷科收治的Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者78例為研究對象，根據(jù)患者治療方案分為干預組（清創(chuàng)后NPWT聯(lián)合游離植皮修復，42例）和對照組（清創(chuàng)后傳統(tǒng)換藥聯(lián)合游離植皮修復，36例），比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、治療費用及創(chuàng)面封閉成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：干預組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、1%燒傷面積治療費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組一次性手術創(chuàng)面封閉成功率為80.95%高于對照組的58.33%，干預組創(chuàng)面感染率、肺部感染率（2.38%、0.00%）均低于對照組（16.67%、11.11%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組瘢痕增生程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：NPWT聯(lián)合清創(chuàng)植皮治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面可縮短治療時間、提高治療效果，減輕術后瘢痕增生程度，具有顯著治療價值。

[關鍵詞]燒傷；清創(chuàng)；植皮；負壓創(chuàng)面治療技術

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0020-04

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect of free skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of Ⅲ/Ⅳ degree burns wounds. Methods Selected 78 case of Ⅲ/Ⅳ degree burn patients in our hospital from February 2015 to March 2017 as research subjects. All patients were divided into the intervention group （repair of NPWT combined with free skin grafting after debridement， 42 cases） and the control group （repair of traditional dressing combined with free skin grafting after debridement， 36 cases）. The wound healing time， hospitalization time， treatment cost， wound closure success rate and postoperative complication rate were compared between the two groups. Results The wound healing time， hospitalization time， and 1% burn area treatment cost in intervention group were lower than those in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The successful rate of wound closure in the intervention group was 80.95% higher than that of the control group （58.33%）， the infection rate of the wound and the rate of pulmonary infection （2.38%， 0.00%） in the intervention group were lower than those of the control group （16.67%， 11.11%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. The degree of hypertrophic scar in the intervention group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion NPWT combined with debridement and skin grafting to treat Ⅲ/Ⅳ degree burn wounds can shorten the treatment time， improve the therapeutic effect， and reduce postoperative scar hyperplasia， which has significant therapeutic value.

Key words： burns； debridement； skin grafting； negative pressure wound therapy

Ⅲ/Ⅳ度燒傷屬于深度燒傷，燒傷創(chuàng)面可累及骨骼、肌肉組織等，傳統(tǒng)治療方法為早期清創(chuàng)并換藥，待患者一般情況、創(chuàng)面基本條件穩(wěn)定后，再實施手術清除創(chuàng)面壞死組織并移植皮瓣或直接植皮封閉創(chuàng)面[1]。但臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，深度燒傷患者組織滲出物較嚴重，如何在首次清創(chuàng)后充分引流、早期準確判定間生態(tài)組織活力指導壞死組織切除范圍，仍無完善解決措施和判定標準[2-3]。負壓創(chuàng)面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）為上世紀末開始應用于臨床治療技術，采用負壓裝置對創(chuàng)面進行持續(xù)性負壓引流，在急性感染創(chuàng)面、燒傷、擠壓傷、軟組織損傷及糖尿病足等難治性創(chuàng)面中應用廣泛[4]。研究指出，深度燒傷清創(chuàng)后，創(chuàng)面引流質(zhì)量直接影響患者創(chuàng)面感染控制、創(chuàng)面愈合及植皮成功率[5]。NPWT通過半透膜封閉創(chuàng)面，置管進入封閉創(chuàng)面最低位置持續(xù)進行引流，能夠快速將創(chuàng)面分泌物引出，有效預防感染，并可保持創(chuàng)面處于濕潤狀態(tài)，加快創(chuàng)面生長和愈合[6]。為探究NPWT在Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者中的治療優(yōu)勢，筆者回顧性分析2015年2月-2017年3月筆者醫(yī)院燒傷科收治的Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者78例，根據(jù)患者是否采用NPWT輔助治療進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準：①明確熱力損傷史，經(jīng)兩位經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師查看創(chuàng)面共同確診為Ⅲ/Ⅳ度燒傷者；②年齡18～75歲者；③經(jīng)評估后能耐受手術治療者；④燒傷總面積<全身面積15%，且Ⅲ/Ⅳ度燒傷面積>全身面積1%者；⑤燒傷創(chuàng)面位于四肢者；⑥一般臨床資料保存完整者。

1.1.2 排除標準：①合并有心、肺功能不全，或肝腎功能嚴重障礙等不能耐受麻醉和手術者；②生命體征不穩(wěn)定者；③合并吸入性肺損傷、膿毒血癥、全身嚴重感染、免疫功能障礙疾病者；④未能完成全部治療者。

1.2 臨床資料：選取2015年2月-2017年3月筆者醫(yī)院燒傷科收治符合上述納入標準Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者78例臨床資料行回顧性分析，根據(jù)患者治療方案分為干預組（清創(chuàng)后NPWT聯(lián)合游離植皮修復，42例）和對照組（清創(chuàng)后傳統(tǒng)換藥聯(lián)合游離植皮修復，36例）。兩組患者性別、年齡、燒傷入院時間、總燒傷面積占全身面積百分比、Ⅲ/Ⅳ度燒傷面積占全身面積百分比、燒傷病因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 方法：兩組患者入院后積極給予補液、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，維持患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，預防應激性潰瘍、創(chuàng)面和肺部感染，待患者生命體征、基礎情況穩(wěn)定及創(chuàng)面條件許可后實施手術治療。

1.3.1 干預組：燒傷后3～7d行清創(chuàng)聯(lián)合NPWT治療，常規(guī)麻醉，用止血帶在肢體近心端止血，將創(chuàng)面明確壞死組織和失活的間生態(tài)組織清除，在清除過程中及時判斷組織活力，預防過度清創(chuàng)，盡可能保留具有活力的組織。清創(chuàng)完成后，松開止血帶，通過結扎、電凝等方式徹底進行止血，創(chuàng)面縫合覆蓋一次性使用負壓護創(chuàng)材料（廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），貼半透膜密封，接三通管連接負壓引流吸引器，調(diào)節(jié)負壓吸引壓力在0.02～0.04MPa，以負壓材料出現(xiàn)明顯扁塌，引流通暢無積液吸引壓力為宜。根據(jù)創(chuàng)面情況，持續(xù)或間斷灌洗。持續(xù)引流7d后，撤除負壓裝置，如創(chuàng)傷出現(xiàn)新鮮肉芽組織或創(chuàng)基清潔新鮮，壞死組織清除徹底，無明顯感染后根據(jù)創(chuàng)基情況行游離植皮閉創(chuàng)面；如創(chuàng)面未出現(xiàn)新鮮肉芽組織，基底仍有壞死組織殘留，再次進行清創(chuàng)NPWT治療。

1.3.2 對照組：入院后行清創(chuàng)，清除壞死組織、環(huán)形焦痂，存在影響患者遠端肢體血供情況者，進行切開減壓。每天對患者創(chuàng)面進行簡單清創(chuàng)并換藥，逐步清除壞死組織，待患者一般情況穩(wěn)定，壞死組織清除徹底，創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織時，根據(jù)創(chuàng)基情況行游離植皮封閉創(chuàng)面。

術后兩組患者均給予抗生素、抗感染治療，加強營養(yǎng)支持，維持患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，創(chuàng)面定期換藥觀察患者植皮成活情況。

1.4 觀察指標：比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、治療費用、一次性手術創(chuàng)面封閉成功率、術后創(chuàng)面感染及肺部感染發(fā)生率。治療費用：患者住院總費用與燒傷總面積比得出1%燒傷面積治療費用表示。一次性手術創(chuàng)面封閉成功率：即患者第一次行皮片移植手術獲得創(chuàng)面封閉成功。

術后對兩組患者進行12個月的隨訪，評估兩組患者術后瘢痕增生嚴重程度，分為無（無瘢痕增生）、輕度（瘢痕呈淡紅色，無瘙癢、疼痛）、中度（瘢痕呈淡紅色或暗紅色，伴有輕微疼痛或瘙癢感）、重度（瘢痕呈暗紅色或褐色，質(zhì)地硬，伴有強烈疼痛或瘙癢感，瘢痕邊緣和正常皮膚有明顯界限）[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析：用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包對本研究收集數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（x?±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗（Z）。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間及治療費用比較：干預組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、1%燒傷面積治療費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者一次性手術創(chuàng)面封閉成功率及術后感染情況比較：干預組一次性手術創(chuàng)面封閉成功率為80.95%高于對照組的58.33%，干預組創(chuàng)面感染率、肺部感染率（2.38%、0.00%）均低于對照組（16.67%、11.11%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者瘢痕增生程度比較：隨訪12個月，干預組失訪4例，對照組失訪5例。干預組瘢痕增生程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 典型病例：某男，48歲，因不慎被火焰燒傷右上肢入院，評估為Ⅲ度燒傷，燒傷總面積3%（見圖1）。入院后積極補液、抗感染，于入院第4天行切削痂術（見圖2），聯(lián)合NPWT治療，持續(xù)引流7d后，撤除負壓裝置，肉芽組織生長良好，游離植皮術后成活良好（見圖3），術后隨訪，無明顯瘢痕增生（見圖4），手功能活動良好（見圖5）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術發(fā)展，燒傷治療方法越來越多，顯著降低了燒傷患者死亡率，提高了患者燒傷創(chuàng)面修復效果。Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者傷及皮膚全層甚至肌肉、骨骼等深部組織，難以自行愈合，需游離植皮或皮瓣轉移封閉創(chuàng)面。研究指出，皮瓣、皮片移植成功率與創(chuàng)面成熟度、感染情況呈顯著相關性[8-9]。另有學者研究指出[10]，燒傷進行皮瓣移植治療患者中，在皮瓣移植前應對創(chuàng)面進行徹底引流、確保創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成。傳統(tǒng)燒傷處理，在患者入院時進行清創(chuàng)，并在清創(chuàng)后每天對患者進行換藥處理，對壞死組織逐步清除，積極預防創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面恢復。但傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥處理，對創(chuàng)面深部壞死組織、滲出物等清除較困難，過度清創(chuàng)又可增加對正常組織的損傷，影響療效[11]。NPWT技術是將創(chuàng)面形成封閉環(huán)境，并用負壓吸引裝置持續(xù)進行吸引治療，實現(xiàn)持續(xù)清除壞死組織和滲出物，對保持創(chuàng)面濕潤有著重要作用[12]。

本研究結果顯示，NPWT聯(lián)合游離植皮修復治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者，相對傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥，可顯著縮短患者愈合時間，降低治療費用，提高一次性手術創(chuàng)面封閉成功率，降低創(chuàng)面感染和肺部感染發(fā)生率，且瘢痕增生程度較輕。NPWT采用半透膜對創(chuàng)面進行覆蓋封閉，具有較好透氣性，通過封閉創(chuàng)面進行持續(xù)吸引引流，能保持長時間引流，引流質(zhì)量顯著，同時能保持創(chuàng)面持續(xù)濕潤狀態(tài)，促進肉芽組織生長，為創(chuàng)面提供了良好的生長環(huán)境，可縮短創(chuàng)面愈合時間[13]。持續(xù)封閉引流，可提高對創(chuàng)面的保護作用，降低感染發(fā)生風險，降低抗生素使用量，減少醫(yī)務人員頻繁換藥次數(shù)，減輕患者換藥痛苦。梁英等[14]在感染創(chuàng)面采用NPWT治療，可顯著控制感染，縮短創(chuàng)面愈合時間。游離植皮或皮瓣移植手術成功受到創(chuàng)面生長環(huán)境、患者營養(yǎng)狀況、創(chuàng)面感染等諸多因素影響，一次性封閉創(chuàng)面成功率較低，往往需要多次手術才能完成治療。NPWT治療通過持續(xù)負壓吸引，及時清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液，提供了良好的創(chuàng)基條件，提高手術成功率[15]。筆者在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，NPWT能應用于較大污染創(chuàng)面、較大燒傷創(chuàng)面治療，多數(shù)機體免疫功能正常患者均能有效控制創(chuàng)面感染發(fā)生，獲得顯著治療效果。NPWT技術持續(xù)對創(chuàng)面滲出物進行吸引，可有效改善局部微循環(huán)、淋巴循環(huán)，促進新生血管、側支循環(huán)形成，提高創(chuàng)面組織供血量，促進肉芽組織生長，提高局部抗感染能力[16-17]。研究指出[18]，創(chuàng)面新生血管、微循環(huán)及血供情況同樣為影響皮片及皮瓣移植成活的重要影響因素。

植皮后瘢痕增生為術后常見并發(fā)癥，與移植后組織成分不同及血液供應均相關。NPWT治療技術為創(chuàng)面提供了良好的生長環(huán)境，改善創(chuàng)面微循環(huán)和血液供應，不僅能提高移植皮片、皮瓣成活率，還能確保移植皮片、皮瓣正常生長，進而減輕術后瘢痕增生程度。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，植皮后瘢痕增生與植皮血供、感染情況密切相關性，前期創(chuàng)面處理情況不僅可影響植皮存活情況，還可對植皮后瘢痕增生造成影響。劉丹等[19]在深度燒傷患者中采用NPWT聯(lián)合皮片移植治療，顯著減輕了患者術后移植皮片瘢痕增生，提高了術后美觀性。

綜上所述，NPWT聯(lián)合游離植皮修復創(chuàng)面治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者，可促進創(chuàng)面修復，提高修復成功率，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低治療費用，降低感染發(fā)生率，并能減輕術后瘢痕增生程度，具有顯著臨床治療效果。但本研究病例數(shù)較少，未對患者進行年齡、性別、營養(yǎng)狀況、合并基礎疾病等影響創(chuàng)面愈合因素進行分類或排除，今后將繼續(xù)擴大研究樣本量，提高研究對象單一性，盡可能排除相關影響因素，以獲得更為準確的研究數(shù)據(jù)。

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[收稿日期]2018-04-19 [修回日期]2018-06-06

編輯/朱婉蓉