小隱靜脈三種處理方案對下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露患者皮瓣存活的影響

陳志軍 王超文

[摘要]目的：比較三種不同小隱靜脈處理方案對下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露患者皮瓣存活情況的影響。方法：選取2008年1月-2017年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的180例因電擊傷或熱擠壓傷手術擴創(chuàng)后出現(xiàn)下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露患者，按照對小隱靜脈處理方式的不同分為對照組，結扎組及吻合組，每組60例。所有患者均采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復皮膚缺損。對照組于皮瓣近端將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈離斷并結扎；結扎組在對照組基礎上于皮瓣蒂的小隱靜脈起始處結扎；吻合組將小隱靜脈與受區(qū)相應靜脈進行吻合。觀察三組患者手術前后IL-6、TNF、LPS等炎癥指標變化情況，比較三組患者術后皮瓣壞死發(fā)生率和皮瓣腫脹及青紫發(fā)生情況。結果：三組患者術后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平較術前均有所改善，且結扎組與吻合組術后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；吻合組與結扎組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結扎組與吻合組術后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時間、皮瓣壞死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；吻合組與結扎組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：對于電擊傷或熱擠壓傷所致下肢遠端皮膚缺損伴骨關節(jié)外露患者，術中通過結扎小隱靜脈起始處或將小隱靜脈與受區(qū)靜脈網(wǎng)吻合能夠取得較為滿意的臨床療效，提高皮瓣存活率。

[關鍵詞]小隱靜脈；電擊傷或熱擠壓傷；皮膚缺損；骨關節(jié)；皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0036-03

Abstract： Objective To compare the effects of three different small saphenous vein treatments on patients with distal skin and soft tissue combined with exsertion of bone and joint caused by an electric or hot crush wound. Methods From January 2008 to January 2017，180 cases in our hospital with skin and soft tissue defect of distal lower extremity with exsertion of bone and joint caused by an electric or hot crush wound were divided into the control group，the ligation group and the anastomosis group，60 cases in each group. All patients were treated with gastrocnemius vascular flap to repair the skin defect.In the control group， the sural nerve and the small saphenous vein were severed and ligated at the proximal end of the flap.The ligation group was ligated at the beginning of the small saphenous vein pedicled with the flap on the basis of the patients in the control group.In the anastomosis group， the small saphenous vein was anastomosed with the corresponding vein in the recipient area.The inflammatory indexes such as IL-6， TNF， LPS were observed before and after the operation of three groups of patients. The swelling of skin flaps and the occurrence of blue-violet and skin flap necrosis were observed. Results The levels of inflammatory factors IL-6， TNF and LPS were improved after operation in the three groups， and the levels of IL-6， TNF and LPS in the ligation group and the anastomosis group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the anastomosis group and the ligation group（P>0.05）. The flap swelling and cyanosis incidence， flap swelling and cyanosis duration， skin flap necrosis rate in the ligation group and the anastomosis group were better than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the anastomosis group and the ligation group（P>0.05）. Conclusion For patients with distal skin defect of lower extremity caused by electric shock injury or hot crush injury with exsertion of bone and joint， ligating the small saphenous vein at the beginning or anastomosis of the small saphenous vein with the recipient venous network during the surgery can obtain satisfactory clinical results，increase the survival rate of skin flap.

Key words： small saphenous vein； electric or hot crush injury； defect of skin； bone and joint； flap

電擊傷與熱擠壓傷是一種嚴重的局部組織損傷，它們的共同特點是肌肉壞死范圍廣泛，骨、血管、神經(jīng)、肌腱損傷嚴重，常合并骨折，下肢的損傷以脛腓骨及足踝部下肢遠端皮膚軟組織缺損常見，大多合并骨關節(jié)外露，修復有一定難度[1-2]。目前臨床常用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，皮瓣內(nèi)小隱靜脈回流障礙容易導致皮瓣腫脹，遠期可致皮瓣壞死[3-4]。如何改善皮瓣血液循環(huán)，減少皮瓣腫脹和壞死發(fā)生率，提高皮瓣成活率，對于改善患者預后，降低患者負擔十分重要[5]。本研究比較三種不同小隱靜脈處理方案對下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露患者皮瓣存活情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2008年1月-2017年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的180例因電擊傷或熱擠壓傷造成下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露患者為研究對象，其中男性109例，女性71例；年齡17～62（37.5±11.2）歲；損傷原因：電擊傷82例，熱擠壓傷98例；所有患者在手術擴創(chuàng)后均存在下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露，脛骨下端外露74例，腓骨下端外露41例，跟骨外露37例，踝關節(jié)外露28例；創(chuàng)傷面積：4.3cm×6.5cm～9.7cm×14.7cm；所有患者均在入院后10h內(nèi)急診手術。按照對小隱靜脈處理方式的不同分為對照組，結扎組及吻合組，每組60例。三組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 納入標準：①患者均為下肢遠端皮膚軟組織缺損合并骨關節(jié)外露者；②排除合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③合并休克癥狀及下肢血管病變或糖尿病足者等。

1.3 方法：所有患者均采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復皮膚缺損。手術均在全麻下進行，采用活力碘、雙氧水、生理鹽水依次反復清創(chuàng)、擴創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面壞死組織及間生態(tài)組織，修整創(chuàng)緣。根據(jù)患者骨折情況行骨折固定術，重要血管或肌腱斷裂則行殘端修整后吻合。測量損傷及皮膚缺損面積，設計合適皮瓣大小。以腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線作為軸線。按照設計的軸線，由近向遠切開皮膚，皮下向兩側游離。皮瓣需完整覆蓋創(chuàng)面為宜，皮瓣直徑以超過創(chuàng)面邊緣1～2cm為宜，蒂長約2cm。沿蒂部切開皮下至深筋膜下組織作為皮瓣蒂，皮瓣蒂內(nèi)需包含腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。皮膚與深筋膜固定數(shù)針，避免分離、折疊或扭轉等損傷深筋膜血管網(wǎng)。繼續(xù)于深筋膜中鈍性分離皮瓣。對照組于皮瓣近端將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈離斷并結扎；結扎組在對照組基礎上將皮瓣蒂的小隱靜脈起始處結扎；吻合組于患者皮瓣遠端找到小隱靜脈并游離1cm左右，皮瓣旋轉覆蓋創(chuàng)面后，將小隱靜脈與受區(qū)相應靜脈進行吻合，顯微鏡下仔細縫合。術后妥善包扎患處，放置皮片引流；抗生素預防感染，創(chuàng)緣處適當使用肝素鈉，定期換藥；予以擴容、改善微循環(huán)藥物；術后2～3d視情況拔出引流皮片；根據(jù)患者個體化情況，適時指導患者進行屈伸功能鍛煉，促進功能早期恢復；14d左右拆除縫線。

1.4 觀察指標：①觀察三組患者手術前后炎癥指標變化水平：炎癥指標包括IL-6、TNF、LPS，分別于術前、術后14d清晨空腹條件下抽取靜脈血5ml，采用全自動血生化分析儀測量炎癥指標水平；②觀察三組患者術后皮瓣腫脹、青紫及皮瓣壞死發(fā)生情況。皮瓣壞死定義為皮瓣青紫后繼發(fā)性壞死，皮膚顏色變化、質地變硬、彈性變硬、切開皮膚無出血。采用透明膜標記法測量皮瓣成活面積和皮瓣面積。壞死率=壞死面積/皮瓣面積×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以x?±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]來表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術前后炎癥指標變化情況比較：三組患者術后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平較術前均有所改善，且結扎組與吻合組術后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；吻合組與結扎組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組患者術后皮瓣成活情況比較：結扎組與吻合組術后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時間、皮瓣壞死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；吻合組術后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時間、皮瓣壞死率均優(yōu)于結扎組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

下肢脛腓骨前、足踝部軟組織中相對較少，移動度較差，血運欠佳，局部損傷導致皮膚組織缺損，部分嚴重患者創(chuàng)傷后骨外露，使創(chuàng)面的清理更為困難，預后差[6]。1992年Masquelet等率先報道了應用腓腸神經(jīng)島狀皮瓣，該方法已成為修復下肢軟組織缺損常用術式[7]。腓腸神經(jīng)血供為多源性，來源于腓腸淺動脈與穿動脈；外踝附近有2條動脈穿支，即外踝后動脈穿支與跟外側動脈穿支，為皮瓣旋轉提供理論基礎，也滿足較長蒂部的需求；局部組織血管網(wǎng)發(fā)出分支與四周筋膜血管網(wǎng)相吻合；這些豐富的動靜脈血管網(wǎng)是腓腸神經(jīng)小隱靜脈皮瓣成活的解剖基礎[8]。小隱靜脈-腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣能夠在不犧牲重要血管的前提下，血供可靠，同時具有較強的抗感染能力，其旋轉的方向和旋轉點可靈活調整，切取的范圍和深度滿意，操作簡單[9]。

白細胞介素、TNF、LPS等炎癥因子在傳遞型號、激活與調節(jié)免疫細胞、介導T、B細胞的活化與增值的炎癥反應過程中具有重要作用，能夠在一定程度上反應炎癥反應的發(fā)生發(fā)展及轉歸情況[10]。研究結果中，結扎組與吻合組術后IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平均低于對照組，表明結扎組及吻合組炎癥因子水平顯著降低。考慮結扎組及吻合組患者炎癥介質和細胞因子物質釋放減少，炎癥發(fā)生幾率降低，可減少感染發(fā)生幾率，有利于術后快速恢復。術中將深筋膜與皮下固定縫合，避免深筋膜與皮膚滑動，保證血供；移植的皮瓣具有良好的抗感染能力，骨與關節(jié)感染率降低[11]。

皮瓣壞死最主要原因是皮瓣內(nèi)小隱靜脈近端通道被離斷、結扎，靜脈血無法順暢回流[12]。足部靜脈血經(jīng)小隱靜脈逆行灌注皮瓣，使蒂部回流負擔加重，壓力升高，皮瓣內(nèi)靜脈血液瘀皮瓣出現(xiàn)腫脹，皮瓣腫脹反之則能壓迫靜脈，不利于回流，形成靜脈回流不暢-皮瓣腫脹的惡性循環(huán)，最終導致皮瓣壞死[13]。加上術后患者長期臥床，下肢缺乏鍛煉，肌肉松弛，故術后恢復早期可出現(xiàn)局部腫脹[14]；加強下肢功能恢復鍛煉，輔助使用彈力襪、靜脈泵等，僅可幫助緩解癥狀。本研究中對照組皮瓣內(nèi)小隱靜脈高位結扎，皮瓣內(nèi)靜脈回流負擔增加，考慮是導致皮瓣腫脹和壞死的重要原因[15]。結扎組與吻合組術后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時間、皮瓣壞死率均優(yōu)于對照組。分析原因為：①在小隱靜脈起始處進行結扎能很好地避免皮瓣內(nèi)靜脈回流的壓力，減少了皮瓣發(fā)生青紫和腫脹的可能，降低皮瓣壞死率；②將皮瓣內(nèi)小隱靜脈與受區(qū)靜脈網(wǎng)進行吻合，蒂部的遠端淺靜脈與穿靜脈經(jīng)由皮瓣靜脈順利回流至小腿深靜脈，進一步增加了皮瓣存活的可能性[16]。本研究結果顯示，將小隱靜脈低位結扎或與周圍靜脈吻合后，皮瓣靜脈系統(tǒng)壓力減輕，回流顯著改善。

綜上所述，對于下肢遠端皮膚缺損伴骨關節(jié)外露患者，術中通過結扎小隱靜脈起始處或將小隱靜脈與受區(qū)靜脈網(wǎng)吻合能夠取得較為滿意的臨床療效，降低炎癥因子水平，減少術后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生，縮短皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時間，降低皮瓣壞死率。

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[收稿日期]2018-03-30 [修回日期]2018-05-15

編輯/朱婉蓉