上前牙反牙合患者全瓷固定橋美學修復一例

樊丹妮 劉瑞瑞 侯彥聞

[摘要]本文患者為年輕女性，骨性Ⅲ類反牙合，外傷導致上前牙缺失，因嚴重影響美觀和發音而求治。患者拒絕正頜、正畸矯治及種植修復，堅持要求行微創、固定橋美學修復。筆者通過仔細分析患者的牙合關系，反復修改診斷蠟型并制作臨時冠進一步觀察患者對新的牙合關系的適應情況，最終為患者設計出有利于修復體穩定并盡量保存牙體組織的固定橋修復體，恢復了患者面部美觀，改善了患者外傷后的咀嚼和發音功能，重建其心理健康。

[關鍵詞]前牙美學修復；全瓷；固定橋；咬合；反牙合

[中圖分類號]R783.4 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）07-0061-03

Abstract： The patient， a young woman with Class III skeletal crossbite came to the clinic for anterior teeth aesthetic restoration and articulation modification for loss of the upper anterior teeth in a trauma. The patient refused any orthodontics orthognathic surgeries and implant treatments， which made it difficult to minimally invasive， aesthetic repair with fixed bridge. By carefully analyzing the occlusal relationship of the patient， repeatedly modifing the diagnostic wax-up and making several mock-ups to further observe the patients adaptation to the new occlusal relationship， the authors finally designed a fixed bridge restorations to reconstruct facial aesthetics and the mastication， improve pronunciation after trauma and preserve the dental tissue as much as possible.

Key words： anterior teeth aesthetic restoration；all-ceramic crown；fixed bridge；bite；crossbite

前牙全瓷美學修復是要求功能與美觀并重的難題，功能是基礎，追求美觀的前提必須保證功能，以利于口頜系統協調穩定[1]。對于較復雜的修復病例，可以先在模型上制作診斷蠟型（diagnostic wax-up），再在口內復位形成樹脂罩面（resin mock-up），有利于觀察功能運動下的牙合關系，便于臨床修復醫生更有針對性地調整設計方案[2-3]。多個前牙缺失修復較單個前牙缺失修復的難度較大，在設計實現前牙唇頰側“靜態美”的同時更要關注前牙切緣形態、長寬比例、覆牙合覆蓋等對動態美（前導咬合功能）的影響，以實現前牙修復“健康美”的理想效果（美觀與功能的協調統一），不能使某個牙或某個位置受力過大，以免出現功能障礙甚至瓷層崩裂等問題[4-5]。本文綜合全面分析進行上前牙反牙合患者前牙美容修復1例，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，23歲。主訴：上前牙缺失5個月。患者5個月前因交通事故致下頜骨骨折伴上前牙缺失，外傷后于當地醫院行“下頜骨正中聯合處骨折堅強內固定術”。2個月前于當地醫院口腔科就診要求修復缺失牙，對修復治療方案不滿，今來筆者科室求診。專科檢查：牙列式：13～18牙、23～28牙、31～38牙、41～48牙。12～22牙缺失，缺牙間隙約20mm，拔牙窩愈合良好，缺牙區牙槽嵴豐滿，無明顯骨尖，牙槽嵴黏膜尚可，鄰缺隙牙無傾斜、無扭轉，對頜牙伸長，缺牙區牙合齦距尚可（見圖1～2）。36牙牙合面齲壞，46牙、47牙頰牙合面齲壞，冷診正常，探（-），叩（-）。全口衛生尚可，牙石（+），色素（-），牙齦色形質正常，無明顯松動。上唇系帶附麗較低，右側后牙牙列反牙合，下頜前突。CBCT示：牙槽骨Ⅱ～Ⅲ級，牙槽骨嵴頂較尖，拔牙窩愈合較好，頰舌徑（骨厚度）最厚處4.7mm。13～14牙、23～24牙牙體完整，根管空虛，根尖周未見低密度影像，見圖3。頭影測量示：ANB（°）=-4.3，L1-NB（°）=6.0， Wits Apprasial（mm）=-4.6。診斷：①牙列缺損（11、12、21、22牙缺失），見圖4；②31、32、41、42牙伸長；③骨Ⅲ類錯牙合，右側磨牙區反牙合；④下頜骨頦部堅強內固定術后。

2 方法

2.1 治療計劃：已向患者介紹以下四種可能的修復方式：①正頜聯合正畸治療后行種植修復12～22牙缺失；②正畸治療后種植或固定橋修復12～22牙缺失；③不行正畸治療，直接行固定橋修復12～22牙缺失；④活動義齒修復12～22牙缺失。在充分知情同意的情況下，患者選擇方案③，拒絕種植義齒或活動義齒修復方式，并拒絕以正頜或正畸方式改善牙合關系，并要求盡量少磨牙，故最終決定采用CerconⅡ氧化鋯全瓷固定橋（13～23固定橋修復體，腭側面二氧化鋯基底，不加飾瓷）修復前牙缺失。

2.2 治療步驟

2.2.1 唇系帶修整術：轉診筆者醫院頜面外科于局麻下行上唇系帶修整術。

2.2.2 制作、修改診斷蠟型及口內Mock-up，見圖5。

2.2.3 記錄及轉移咬合關系、上牙合架：修復前用硅橡膠記錄正中、前伸、側方咬合記錄，并用面弓轉移上頜與顳下頜關節的關系，上吉爾巴赫牙合架（見圖6）。完整的患者資料記錄與傳達可有效提高醫技之間的溝通效率。

2.2.4 調牙合、牙體預備、取終印模：修復前調整牙合曲線，間歇調磨過長的下前牙；用Vitapan 3D-Master比色板比色；進行13、23基牙牙體預備，取得清晰準確的印模，見圖7。

2.2.5 制作暫時冠，完成修復體，試戴及粘接：活髓牙預備后根據最終確定好的診斷蠟型制作臨時冠，減少口腔環境及食物對牙髓刺激的同時幫助患者適應修復后的咬合關系。復診時收取患者對新形成咬合關系的反饋，微調最終修復體，粘接。

3 結果

術后恢復了患者牙列的完整性、美觀性及良好功能（見圖8）。前牙區為廣泛均勻的輕咬合接觸，正中牙合、前伸牙合及側方牙合，無不良牙合干擾。通過調牙合將尖牙保護牙合修整為在側方運動時，尖牙和第一前磨牙共同接觸的牙合關系，更有利于維持修復體戴用后的穩定，延長修復體使用壽命。此外，患者上唇豐滿度改善后對面型有修飾作用。

4 討論

4.1 修復方案的確定：基于本病例為年輕女性，上前牙美學區牙列缺損，骨性Ⅲ類反牙合，且上前牙區牙槽骨骨質較薄，骨的頰舌徑（骨厚度）最厚處僅有4.7mm，牙槽嵴頂較尖，直接植入種植體會使植體及部件因功能性牙合創傷而脫落的可能性較大，故在全面評估后首先向其推薦了正畸-正頜-種植聯合治療的理想修復方案[6]。即先行正畸-正頜聯合治療，改善牙合關系，糾正骨性前牙反牙合、重建正常的覆牙合覆蓋，再最大限度恢復美觀與功能，可達到最佳的遠期效果。然而，患者及家屬因該方案周期長、費用高和創傷較大而不能接受。在充分考慮患者及其家屬的意見并完全履行醫生的告知職責后，最終確定直接行固定橋美學修復。因此，在臨床工作中，選擇何種修復方案，不僅要考慮到最佳效果和遠期療效，患者的訴求、口腔條件、接受能力也是重要的影響因素[7]。患者口內13牙、14牙、23牙、24牙為健康活髓牙，CBCT可見牙根長且粗壯。在選擇固定橋修復基牙時，14～24牙固定橋修復可達到最大的穩定性，固位力強，但患者要求盡量少磨健康鄰牙，微創修復12～22牙。為滿足盡可能保存牙體組織的修復原則及患者的需求，綜合口內鄰牙的牙周情況，最終選擇行13～23牙全瓷固定橋修復。

4.2 前牙美學修復中美觀與功能的協調統一：理想的前牙修復應能同時達到美觀與功能的完美呈現，尤其不可忽略恢復前牙的咬合前導功能及發音功能[8]。通常情況下，前導是切導和尖導的總和，多個前牙缺失修復時要求前伸牙合時應達到廣泛均勻的輕接觸；側方牙合時，應將尖牙保護牙合調整為尖牙與第一前磨牙同時有側方接觸的組牙保護牙合，避免使個別牙或牙面的個別部位受力過大，進而保證修復體的長期穩定性。本病例中，最初的診斷蠟型根據DSD設計原理雖然能夠滿足前牙修復的“靜態美”，但在復位于口內制作Mock-up后，觀察到由于患者長期骨性反牙合而保持著習慣性下頜前伸動作，使得動態功能運動下出現顯著的前伸牙合干擾而易致修復體出現松動，故本病例利用診斷蠟型和Mock-up反復修正，通過增加前牙修復體的唇傾度與減小牙冠長度來調整覆牙合覆蓋以克服這一問題。此外，前導對發音也有一定影響，尤其是牙齒唇傾度的改變可能會影響牙齒與上腭、舌等的相對位置關系進而造成發音不清甚至發音障礙[9]。因此修復治療中，在兼顧前牙區修復美學要求的同時，前牙切緣及唇傾度還應考慮發音功能，以形成協調的唇齒關系，直到獲得美觀、咬合和發音的協調統一[10-11]。本病例中患者由于存在長期“地包天”的前牙反牙合關系，下前牙明顯伸長，這種反牙合曲線也成為影響修復效果的不利因素，所以在修復前還進行了分次調磨對頜伸長牙，使其盡量達到正常的牙合曲線，留出足夠修復間隙的同時也利于前牙功能的恢復。

4.3 口腔修復治療中對外傷后患者的心理護理：近年來，隨著人們對口腔保健意識的不斷加強，外傷已經成為了越來越多患者牙體缺損或牙列缺損的重要原因。外傷導致的容貌改變使得這一部分患者常伴有自卑和抑郁心理，通過精準的口腔修復和醫者的人文關懷，有利于患者重獲美麗與自信，盡早走出外傷陰影，也鼓勵大家在臨床工作中用口腔修復的魅力幫助患者維護口腔與心理的共同健康。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-01

編輯/李陽利