老年男性急診PCI術后死亡1例分析

張文獻

【摘 要】

目的：老年男性急診PCI術后分析，方法：患者男性，74歲，主因“突發心前區疼痛9小時”于2017-6-9日入院。患者于當日活動時突發心前區疼痛，呈持續性，壓榨性疼痛，放射至后背部，伴大汗淋漓，伴惡心，無嘔吐，伴頭暈，休息后胸痛無緩解，曾在當地醫院治療（具體不詳），胸痛無緩解。遂急來我院，急診行心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R導聯ST段抬高。查體：肥胖體型，肺泡呼吸正常，未嗅和干濕哮鳴音。心律55次/分，率齊，各瓣膜聽診地方未聞及病理性其他雜音，腹軟，沒有壓痛和反跳痛。患者突發室顫，給予電除顫1次，恢復竇性心律后給予替格瑞洛180mg、拜阿司匹林300mg、立普妥40mg頓服。急至導管室行急診CA及PCI術。造影結果示：左主干中段狹窄約40%；前降支開口處閉塞；回旋支細小，未見明顯狹窄；右冠狀動脈近端起完全閉塞，結合心電圖變化，考慮右冠狀動脈急性閉塞，并植入Nano3.5*36mm支架1枚，于12ATM釋放，造影示支架貼壁良好。術中患者出現煩躁、惡心、血壓下降，經給予多巴胺藥物后，患者血壓升至180/90mmHg，停用多巴胺，患者安返普通病房。術后47分患者突然出現心前區難受不適，伴惡心、嘔吐1次，煩躁不安，血壓未測到，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。搶救35分鐘后患者扔未回復自主呼吸、心臟跳動。既往“高血壓、腦梗死”病史10余年，未遺留后遺癥，血壓控制不詳。無吸煙、飲酒史，否認家族遺傳史。

【關鍵詞】 老年性；急診PCI分析

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）16-261-01

AMI是因冠狀動脈急性閉塞而引致血流斷開，然而使部分心肌因嚴重的久性缺血而導致部份壞死。年歲是急性心肌梗死病人住院者孤立危險要素，和國內外許多項探討相符合，導致各器官功能生理性減退以及代償功能減弱有關可能是年齡增加。卻性別并無顯著影響[1]。高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等被確認是冠心病常見的厲害要素[2]。本例患者中，引起AMI并死亡的主要危險因素則有高齡、高血壓、肥胖、急性再灌注心律失常、支架內急性閉塞等。

高齡AMI病人的臨床預后是心血管范圍所關察探索的問題之一。探索發現， 隨著年齡的增長，AMI 的住院死亡比例明顯增多，從55歲以下患者的2.1%增長到85歲以上病人的26.3%，多因素分析確認年齡是AMI 住院死亡的主要獨立推測要素[ 3]

往日的探索也發現尤其是年邁高齡患者，合并高血壓病、腦血管病、外周血管病、腎功能衰竭等疾病，而冠狀動脈病變三支病變比例明顯升高，并且介入治療成功率較低， 較少獲得 TIMI3 級血流，提示高齡患者的動脈硬化彌散，有多個靶器官損害，急性應激情況下器官功能代償能力差，易發生功能衰竭，且與肺、腦、腎功能結合緊密，在應激情況下易形成惡性循環，甚至死亡。

高血壓（HT） 可使心血管疾病危險性明顯增大，隨著收縮壓的升高，冠心病的病死率隨之增加，伴有HT 的急性心肌梗死（AMI） 患者的并發癥及病死率均高于無高血壓（NHT）病史者。老年人HT與冠心病的發生密切相關。姚光輝等報道，老年AMI，患者絕大多數合并有HI， 占56.0% ，表明HT是老年AMI發病的重要危險因素之一，它能促進動脈粥樣硬化的發生和發展，以及AMI的發展和預后。

有研究證明高血壓、高血脂和肥胖人群發生急性心肌梗死的概率更高，是急性心肌梗死的高危因素。肥胖是人體內脂肪積累過多導致，肥胖容易引起其他多種并發癥，甚至加速衰老和死亡。肥胖患者脂肪組織增多，耗氧量明顯增加，心臟工作量大，導致心肌肥厚，尤其為左心室帶來更大負擔，長此以往容易誘發高血壓，直至沉積在動脈壁中，容易使管腔狹窄，并發冠心病、心絞痛、中風等嚴重疾病，，甚至急性心肌梗死、猝死等。

急性心肌梗死的病人直接PCI術后行灌注心率失常是一種常見的并發癥況，平常取得心肌梗死相連血管將通2小時內發生的心律異常，此并發癥狀通常會引起嚴重的后果，并出現心臟猝死事件發生。

對于再灌注心律失常發生的體制，有探討為由于直接PCI術后大量的鈣離子進入細胞，引起胞內線粒體中的鈣離子濃密度負荷重，使缺血的部分心肌劇烈血管收縮，導致心肌供血障礙，血管阻力增大，微血管痙攣，而導致心律失常。

本例患者主要是急性下壁心肌梗死，前降支慢性閉塞，心肌梗死病變時間長，急診PCI后，產生許多氧自由基，再次灌輸使在幾秒內將缺血心肌恢復至動作電位，但邊界區的動作電位和整個細胞在缺血區動作電位不一致，而引起心肌纖維發生振動，更使誘發心律失常情況的發生。

綜上所述，引起老年男性急診PCI術后的死亡原因很多，高血壓、肥胖、糖尿病、多支病變、高脂血癥、重度吸煙等，急性下壁心肌梗死合并前降支慢性閉塞的患者更容易出現惡性心律失常、猝死，推想右冠狀動脈梗死是由于下壁心肌梗死，房室結、竇房結的血液供應主要是由右冠狀動脈，存在著充裕的迷走神經，加上前降支慢性閉塞，回旋支細小，不能逆供右冠狀動脈血液，由于Bezold-Jarasch反射更能引發心動過緩和低血壓，使而構成惡性心律失常，甚至猝死。所以要求我們術前根據患者心率、血壓、心電圖等，充分評估患者病情，術中嚴密觀察患者心率、血壓變化情況，必要時植入臨時起搏器、IABP等。術后更應嚴密觀察患者生命體征，轉入CCU病房進一步觀察，減少急診PCI術后死亡發生率。

參考文獻

[1] 陳劍峰.林飛鴻.曾堅衛.急性心肌梗死住院病例10年回顧性調查及防治體會[J].廣東醫學.2004.25（8）：974-6.

[2] 李愛軍.李南.齊維鵬.等.急性ST段抬高型心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入治療患者平均住院日的影響因素分析[J].中國醫藥.2016.11（5）：638-41.

[3] Boucher JM. Racine N. T hanh T H. et al.Age related differences in in-hospital mo rtality and the use of throm- boly tic therapy for acute myocardial infarction. CM A J.2001.164：1285-1291.