懸吊訓練系統對痙攣型腦性癱瘓患兒平衡和步行能力的影響

張春濤， 劉振寰， 宋翠鳳

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限證候群，這種證候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼問題[1]。腦癱是繼脊髓灰質炎后造成兒童肢體殘障的主要疾病之一[2]。由于異常姿勢等的出現導致患兒肌力，肌張力的異常，嚴重影響了患兒的獨立站走運動功能，同時對于患兒的核心穩定性也有不同程度的缺失，導致運動功能無法發展，身體平衡控制能力低下。臨床研究表明，懸吊訓練系統能有效提高腦癱兒童的下肢運動功能及姿勢控制，其采用的評估指標多是非量化的觀察指標為主，導致觀察結果受主觀因素影響大[3]。本研究應用客觀的評估指標反映其改善痙攣型腦癱患兒的平衡和步行能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至12月廣州中醫藥大學附屬南海婦兒醫院兒童康復科收治住院的腦癱患兒80例為研究對象，按就診先后順序分為對照組和觀察組各40例。對照組中脫落4例(在研究過程中改變康復模式)。觀察組中脫落1例(因家庭原因轉回當地醫院康復)。兩組患兒性別、年齡、粗大運動功能分級(gross motor function classification system，GMFCS)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n)

1.2 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015年)》制定的痙攣型腦癱的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合痙攣型腦癱的診斷標準；(2)年齡2～8歲，男女不限；(3)具有一定的語言理解及表達能力，能配合完成訓練項目；(4)GMFCSⅠ～Ⅲ級；(5)入組者均經醫院倫理委員批準且患兒監護人同意。

1.4 排除標準 (1)伴有關節、肌肉等器質性病變；(2)伴有嚴重心肺疾患；(3)伴有先天性遺傳代謝疾病；(4)合并癲癇。

1.5 干預方法

1.5.1 對照組 (1)物理療法[4]：Bobath療法為主，以改善大運動功能，抑制不正常的姿勢反射，誘導正常的運動發育，每次40 min，每日1次，每周6次；手功能訓練以改善手功能，每次20 min，每日1次，每周6次。(2)推拿療法：緩解局部肌緊張，促肌力提高，每次30 min，每日1次，每周6次。(3)針刺療法：每次30 min，隔日1次，每周3次，3周為1個療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上進行兒童懸吊系統訓練。(1)懸吊訓練：進行雙下肢四方位控制訓練，逐漸引導身體多方位重心移動來激活不同肌群的控制能力，加強軀干深層肌群肌力的靜態控制訓練。(2)動作轉換訓練：通過懸吊的不穩定平臺激活四肢與身體的平衡與控制能力，使身體在不同方位下都能夠控制身體運動中的能力，從而提升四肢關節的活動協調能力。(3)核心肌群控制訓練：主要針對腰腹部肌群做懸吊屈伸訓練，對腹肌與腰背部肌群進行收縮與伸展訓練，加強軀干的穩定性提高，促使軀干的控制與協調能力提高。(4)由坐到跪訓練：完成骨盆旋轉重力扭轉的運動，提升骨盆的穩定能力與可動性，加強骨盆的運動與控制。(5)跪到單膝跪訓練：促通髖關節的分離運動，加強單髖關節的控制能力提升。(6)單膝跪到站立訓練：在懸吊裝置的配合下完成獨自站立的動作，在懸吊裝置的幫助下，抵消了身體的部分重力，患兒可以比較輕松的完成動作，加強患兒的運動信心。(7)行走訓練：用滑軌懸吊裝置輔助患兒完成行走運動能力訓練，滑軌訓練增加了運動的安全性與娛樂性，孩子們很容易接受。以上運動每次4組，每組5 min。每日1次，每周6次。3周為1個療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 粗大運動功能評估(gross motor function measure，GMFM) 該量表包括88項，從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個維度進行評分[3]。全部患兒均予治療前、治療后由專業評估人員各評估1次。

1.6.2 足底壓力測試 采用GaitView(GaitViewPro2.0)足底壓力測試儀，檢查前患兒放松休息5 min，裸足站立在測試區域，雙手自然下垂，雙眼平視前方，測試時間10 s，由GaitViewPro2.0軟件系統分析患兒靜態重心移動范圍。全部患兒均予治療前、治療后由專業評估人員各評估1次。

1.7 療效判定標準 以日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)有效值評定患兒臨床療效，參照文獻[5-6]擬定。(1)正常化：粗大運動基本接近同齡兒童，無異常姿勢，較大兒童能進入正常幼兒園或小學生活，活動基本正常。(2)顯效：ADL有效值>50或運動功能提高≥2個運動階段(抬頭、翻身、坐、爬、跪、站、走各代表1個運動階段)。(3)有效：ADL有效值為30～50或原始反射消失或異常姿勢改善。(4)無效：ADL有效值<30。

2 結果

2.1 兩組治療前后GMFM評分比較 兩組治療前GMFM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組GMFM評分均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組治療后GMFM評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后GMFM評分比較分)

注：與治療前比較，at=6.176，7.221，P<0.01；與對照組比較，bt=2.073，P<0.05。

2.2 兩組治療前后足底壓力測試(靜態重心移動范圍)比較 見表3。

表3 兩組治療前后足底壓力測試(靜態重心移動范圍)比較

注：與治療前比較，at=5.638，7.021，P<0.01；與對照組比較，bt=4.738，P<0.05。

表3結果表明，兩組患兒治療前重心移動范圍比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒治療后重心移動范圍均有不同程度降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組治療后重心移動范圍低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后ADL評分比較 見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較分)

注：與治療前比較，at=5.936，6.591，P<0.01；與對照組比較，bt=2.791，P<0.05。

表4結果表明，兩組患兒治療前ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒治療后ADL評分均有不同程度提高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組治療后ADL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，u=2.775，P<0.05。

表5結果表明，觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱兒童大部分有運動損傷后遺癥，因為早期異常姿勢與原始反射的原因，導致患兒肌肉及骨骼都發生病理性變化，致使患兒失去對自己身體的平衡能力控制，尤其是軀干深層肌肉，也是我們所說的核心肌群。肌肉對身體的穩定作用早期沒激活，隨著年齡增長，體質量加重，這些核心肌群則越來越難以控制自己的身體。在臨床上我們發現，越大的患兒恢復效果越差，雖然四肢肌力經過康復有一定的肌力，但很難長時間維持正常的姿勢，因為體質量成為他最大的負擔。在這種情況下身體姿勢的平衡控制則更難。核心肌群的控制能力低下勢必會影響患兒的軀干立直，沒有軀干的立直，軀干的重力線就會改變，進而影響髖關節、膝關節、踝關節等，最后導致患兒足底支撐無力，平衡協調能力無法提高，傳統運動療法以徒手訓練為主，不僅耗時耗力，內容枯燥單一，而且對于深層核心肌群的肌力訓練和感覺運動控制訓練束手無策。而核心肌群肌力訓練和感覺運動控制訓練仍是腦癱兒童康復治療中的難點與重點[3]。

懸吊系統訓練起源于挪威，這種技術在國際上也逐漸流行，成為物理治療一個重要的分支，其研究多集中在成人的腰背痛、頸痛、頭痛、骨盆疼痛及肩關節疾患等的治療方面[7-8]。隨著懸吊系統訓練技術的普及，兒童神康復領域也逐漸引入其作為腦癱兒童康復中一個重要部分[9]。利用懸吊訓練技術來減輕患兒的體質量，減輕負擔，在這種環境下才能激活深層肌群，才能實現主動運動的輸入，這些感覺與運動的發育是關鍵性的刺激。從而調節平衡控制能力。在懸吊訓練系統的治療中，利用不穩定的多方位平衡刺激，刺激患兒的平衡與協調能力，尤其是雙髖關節、雙膝關節，以及踝關節在不同位置下的感覺輸入，激活因長期運動障礙導致的平衡能力低下的問題，并逐漸加強軀干對平衡控制能力的提高[10-11]。尤其是在懸吊系統在減重的情況下對站立位的調整起到很好的激活作用，足底的感覺系統壓力減輕的前題下，又有基本的控制力，這樣很容易完成正常的運動，從而也容易做出主動的運動與反射活動，提高足底感覺系統，通過激發神經網絡建立正確的控制功能區，促進平衡、協調、控制及支配能力的正常化，最終消除大腦控制失常導致的異常用力和異常姿勢[12]。

本研究結果表明，通過應用懸吊訓練系統，GMFM評分明顯提高，能明顯改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能，同時，足底壓力測試(靜態重心移動范圍)結果也較治療前降低，能明顯改善痙攣型腦癱患兒的站位靜態平衡能力。兩組臨床總有效率分別為88.89%和94.87%，說明懸吊訓練系統治療本病是有效的。因此，我們認為懸吊訓練系統是腦癱運動訓練中一種有效的補充治療方法，同時也減輕了康復治療師的體力勞動。