清肺平喘湯對呼吸道合胞病毒肺炎(痰熱閉肺型)患兒潮氣呼吸肺功能的影響

佟丹， 洪巖， 陳垣， 張立勝， 陳潤瑩， 陳先平

我科根據國家級名老中醫學術繼承人指導老師、陜西省名中醫洪霞主任醫師多年來臨床治療呼吸道合胞病毒肺炎用藥經驗，將其處方用藥采用中醫傳承平臺V2.5系統(中國中醫藥科學院)歸納分析，根據其構成分布圖選用其中最密集的15種中藥制成清肺平喘湯，并治療呼吸道合胞病毒肺炎患兒，取得了較好的療效，同時對治療前后患兒潮氣呼吸肺功能的變化進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月20日至2016年2月28日安康市中醫醫院兒科收治住院的呼吸道合胞病毒肺炎(中醫辨證為痰熱閉肺型肺炎喘嗽)患兒140例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各70例，因有部分患兒治療過程根據納入標準而剔除以及病例脫失，最后納入病例觀察組68例和對照組66例。觀察組中男36例，女32例；年齡60 d至18個月，其中<3個月6例，3～6個月27例，>6～18個月35例，平均年齡(7.45±0.25)個月；伴發熱21例；病程1～3 d，平均(2.13±0.25)d。對照組中男36例，女30例；年齡60 d至18個月，其中<3個月7例，3～6個月27例，>6～18個月31例，平均年齡(7.39±0.30)個月；伴發熱20例；病程1～3 d，平均(2.11±0.25)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第8版中呼吸道合胞病毒肺炎的診斷標準[1]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫兒科學》中痰熱閉肺型肺炎喘嗽的辨證標準[2]。發熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻扇，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質紅，舌苔黃，脈弦滑。

1.3 納入標準 (1)符合痰熱閉肺型呼吸道合胞病毒肺炎的中西醫診斷標準；(2)年齡60 d至18個月首次發病者；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病者；(2)先天性心臟病、早產兒、免疫缺陷兒、支氣管-肺發育不良、支氣管異物、結核感染等疾病；(3)特殊體質，如伴濕疹個人史和(或)哮喘、過敏性鼻炎等證候群家族史；(4)入院前兩周內使用糖皮質激素及其他免疫調節劑；(5)遺傳代謝病。

1.5 治療方法 對照組給予抗病毒，霧化吸入等對癥治療，合并細菌感染加用抗生素治療。觀察組在對照組基礎上加用自制清肺平喘湯，組方如下：炙麻黃、蟬蛻、生甘草、杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗、黃芩、川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子、白芍。具體藥量如下：60 d～6個月：炙麻黃、蟬蛻、生甘草各1 g，杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗各3 g，黃芩2 g，川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子各3 g，白芍2 g；6～12個月：炙麻黃、蟬蛻、生甘草各2 g，杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗各5 g，黃芩4 g，川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子各4 g，白芍3 g；12～18個月：炙麻黃、蟬蛻、生甘草各3 g，杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗各5 g，黃芩4 g，川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子各5 g，白芍5 g；由制劑室統一專人煎制濃縮，具體藥量60 d至6個月煎30～50 mL；6～12個月煎50～80 mL；12～18個月煎80～100 mL；少量頻服，日一劑。療程7～14 d。同時記錄患兒治療前后潮氣呼吸肺功能的變化。

1.6 檢測方法 所有嬰幼兒于入院24 h內和痊愈出院前各測1次潮氣肺功能。復查時間與第1次間隔7～10 d。檢測前給予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸，待入睡后用Master Screen肺功能儀(德國耶格公司)進行測定。設工作狀態為：分辨率>0.1 mL，流速敏感度>0.5 mL/s，死腔容量2 mL。保持測試房間溫度在20～25 ℃。檢測前停止吸入短效支氣管舒張劑至少12 h，且24 h未用茶堿類、長效β受體激動劑類及激素類藥物，清除鼻咽部分泌物，患兒無鼻塞及明顯腹脹。在深睡眠時，平臥于檢測床上，抬高頸部，頭稍后仰，充分開放氣道，選擇合適大小的口罩，以適當的力度罩于患兒口鼻上，壓緊面罩邊緣防止漏氣。開啟檢測儀，此時電腦屏幕上即出現實時的潮氣呼吸流速-容量環(TBFV環)。檢測結束后，從中篩除明顯的漏氣環，并至少留取5個儲存在計算機內。最后，電腦將自動計算出各項參數，并取平均值。所有受試患兒的檢查均在上午8：30～10：00進行。主要參數包括吸氣時間(TI)，呼氣時間(TE)，呼吸頻率(RR)，吸呼比(TI/TE)，達峰時間(到達呼氣峰流速的時間，TPEF)，達峰時間比(達峰時間與呼氣時間之比，TPEF/TE)，公斤潮氣量(Vt/kg)，達峰容積(到達呼氣峰流速時的容積，VPEF)，達峰容積比(達峰容積與呼氣容積之比，VPEF/VE)，剩余25%、50%、75%潮氣量時的呼氣流速(TEF 25%、TEF 50%、TEF 75%)，呼氣峰值流速(PEF)，呼氣中期流速/吸氣中期流速(ME/MI)，平均吸氣流速(MIF)，平均呼氣流速(MEF)等。

1.7 觀察指標 兩組患兒癥狀體征消失時間、X線胸片吸收時間和住院時間；兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能變化情況。

1.8 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定療效判定標準[2]。(1)治愈：臨床癥狀及體征消失，體溫正常，肺部喘鳴音消失，X線攝片肺部病灶吸收；(2)好轉：臨床癥狀及體征減輕，肺部哮鳴音、痰鳴音減少，X線攝片肺部病灶未完全吸收；(3)無效：臨床癥狀及體征均無改善，或惡化或中途改用其他藥物者。

2 結果

2.1 兩組臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=5.823，6.388，P<0.05。

表1結果表明，觀察組治愈率、總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒癥狀、體征消失時間比較 觀察組經治療后退熱、咳嗽、喘憋、肺部啰音消失時間，X線胸片吸收時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒癥狀、體征消失時間比較

注：與對照組比較，at=1.98，2.65，3.55，4.82，3.87，6.97，P<0.05。

2.3 兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能變化比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能變化比較

組別nTI/TETEF25%(mL/s)TEF50%(mL/s)TEF75%(mL/s)對照組66治療前0.61±0.1763.84±12.5366.71±15.2768.49±17.92治療后0.68±0.26a72.26±15.49a85.64±13.65a96.43±17.21a觀察組68治療前0.61±0.3263.78±16.8967.51±18.2368.34±15.37治療后0.69±0.13a73.15±12.21a86.47±19.28a97.76±13.78a

注：與治療前比較，at=3.93,5.00,4.40,4.47,3.36,4.16,3.40,3.80,2.30,6.16,8.08,5.90,3.50,4.61,8.12,5.65,P<0.05；與對照組比較，bt=2.12,3.65,2.87,P<0.05。

表3結果表明，兩組治療前后潮氣呼吸肺功能比較，吸氣呼氣時間比(TI/TE)、公斤潮氣量(Vt/kg)、呼吸頻率(RR)、達峰時間比(TPEF/TE)、達峰容積比(VPEF/VE)、剩余25%、50%、75%潮氣量時的呼氣流速(TEF25%、TEF50%、TEF75%)檢測差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組治療后比較公斤潮氣量(Vt/kg)、達峰容積比(VPEF/VE)、達峰時間比(TPEF/TE)，檢測差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎最常見的病原，可引起間質性肺炎及毛細支氣管炎，多為感染性變態反應性炎癥，部分患兒病后呼吸道敏感性增高，出現反復喘息，目前缺乏特效的西醫治療方法。呼吸道合胞病毒肺炎急性期辨病屬于中醫肺炎喘嗽痰熱閉肺型范疇，屬外邪侵肺，痰熱壅盛，肺失宣肅所致。中藥清肺平喘湯以宣肺平喘，清瀉肺熱、降氣消痰為組方原則，是國家級名老中醫學術繼承人指導老師洪霞主任醫師治療痰熱閉肺型肺炎喘嗽的經驗方，洪巖等[3]已證實了其臨床應用的療效，驗證了該方對呼吸道合胞病毒肺炎患兒臨床及誘導痰細胞學的影響，其作用機制可能與抑制嗜酸性粒細胞、肥大細胞等炎癥細胞的釋放有關，以減輕氣道炎癥反應；為了進一步探索其臨床作用機制，故我們對本方是否影響患兒潮氣呼吸肺功能變化進行了觀察。方中麻黃、杏仁為君藥，麻黃宣通肺氣、止咳平喘，杏仁苦降肺氣，麻杏配伍，一宣一降，暢通肺部氣機；半夏、桑白皮、葶藶子、蘇子、白果為臣藥，黃芩、貝母、白芍、射干、款冬花、大棗、蟬蛻為佐藥；蘇子降氣平喘，葶藶子瀉肺利水，半夏辛散溫通，可燥濕化痰、消痞散結；合黃芩辛開苦降，清熱化痰散結；黃芩善于清肺熱，合半夏一入肺經、一入脾胃經，肺胃同治；合白芍化痰解痙，合貝母化痰結，體現寒溫并用、相反相成；甘草性甘平，益氣祛痰止咳，調和諸藥，且能助麻、杏之宣降，為使藥。本方用藥環環相扣，清肺不忘透邪，宣肺與降氣協同，共奏清熱、化痰、平喘之效。現代藥理學研究表明，該方中所含藥物麻黃不僅能平喘，還能抗過敏、解熱、抗病毒，能促進腎上腺素能神經和腎上腺髓質嗜鉻細胞釋放去甲腎上腺素和腎上腺素而間接發揮擬腎上腺素的作用,因其化學結構與腎上腺素相似,亦可直接與支氣管平滑肌上的β-腎上腺素受體結合,使支氣管平滑肌松馳。阻止過敏介質的釋放,可緩解支氣管黏膜的腫脹[4]。黃芩中的黃酮類化合物具有抗氧化、清除自由基、抗炎、抗變態反應、抗病毒、調節免疫系統、抑制由凝血酶引起的血小板凝聚等作用[5-6]。蘇子、桑白皮具有止咳平喘、抗菌、抗過敏、抗氧化和免疫調節等作用[7-8]。半夏有鎮咳、祛痰、抗炎作用[9]，且有較強緩解支氣管痙攣的作用[10]。

潮氣呼吸肺功能是4歲以下嬰幼兒肺功能的檢測指標，是判斷呼吸系統病情、評估療效并推斷預后的較客觀指標之一[11-13]。筆者通過對納入統計病例觀察，結果顯示，呼吸道合胞病毒肺炎患兒呼吸頻率顯著增快，公斤潮氣量顯著下降。由于肺炎常通氣/血流比例失調和氣體彌散障礙等導致低氧血癥和(或)高碳酸血癥。呼吸頻率代償性的增快，以維持每分鐘通氣量，滿足人體氧耗的需要，說明上述兩指標檢測結果反映了肺部病理改變。觀察還發現，呼吸頻率及公斤潮氣量差異越大的肺炎患兒，臨床癥狀表現和胸片改變也就越明顯,提示這兩項參數可作為判斷肺部炎癥通氣功能的可靠指標。患兒治療前后呼吸頻率、公斤潮氣量、TEF 50%、TEF 75%的差異有統計學意義，說明在病情好轉時，隨著低氧血癥和(或)高碳酸血癥的逐漸糾正，潮氣量也逐漸增加，呼吸頻率即相應降低。在潮氣呼吸肺功能檢測中，TPEF/TE、VPEF/VE這兩個指標可以反映小氣道阻塞的程度[14]；其中TPEF/TE在臨床比較中更為常用[15]。在本研究中，兩組患兒治療前后的肺功能結果顯示，治療組治療后TPEF/TE、VPEF/VE兩值均顯著增高，較對照組差異有統計學意義，考慮與清肺平喘湯能夠減少肺炎患兒氣道分泌物，減輕小氣道管壁的炎性水腫及阻塞，增加肺泡容積，改善低氧血癥，降低吸呼比，使肺功能有效改善；提示清肺平喘湯治療痰熱閉肺型呼吸道合胞病毒肺炎既可以減輕癥狀和縮短病程，而且對潮氣呼吸肺功能有改善作用。研究發現射干、麻黃可降低肺組織中轉化生長因子β1表達，減輕炎癥反應，使支氣管管壁和平滑肌厚度下降，減少炎性細胞浸潤[16]，和黃芩、白果都有抑制氣道重塑的作用[17]，諸藥合用可以降低呼吸頻率，提高潮氣肺功能達峰時間比、達峰容積比而改善肺功能。我們通過對全部病例隨訪1年，觀察發現觀察組中6例出現再喘息及潮氣肺功能異常，對照組中15例出現再喘息及潮氣肺功能異常，提示本方對首次患呼吸道合胞病毒患兒再喘息及肺功能改善有保護作用。

綜上所述，潮氣肺功能檢測是判斷呼吸道合胞病毒肺炎嬰幼兒肺損傷的重要指標，中藥清肺平喘湯可以改善呼吸道合胞病毒肺炎潮氣呼吸肺功能，同時對預防患兒再喘息及肺功能改善有持續保護作用，另外對呼吸道合胞病毒肺炎細胞因子學變化有無影響，尚需我們進一步研究。