產前超聲診斷腹內段臍靜脈擴張的臨床意義

張賢月 姜 凡 解 翔 羅 平 顧莉莉 藍曉鋒

臍靜脈分為腹內段(fetal intra-abdominal umbilical vein，FIUV)和游離段，腹內段臍靜脈擴張(fetal intra-abdominal umbilical vein varix，FIUVV)是指腹內段臍靜脈管徑增寬，發病率為0.4‰～2.8‰[1-2]，約占產前臍靜脈畸形的4%[1]。其發病率低，目前臨床意義尚有爭議，為提高超聲醫生及臨床醫生對該病的認識，本研究通過總結FIUVV是否合并其他異常與妊娠結局之間的關系，尋找影響妊娠結局的主要因素，指導超聲醫生產前監測的重點，同時為臨床醫生決策提供信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2016年12月在安徽醫科大學第二附屬醫院超聲科行超聲檢查并發現有FIUVV的孕婦，隨訪胎兒出生結局。符合條件共18例，孕婦年齡24～39歲，平均(29.6±4.3)歲。

1.2 儀器和方法 使用MedisonA30、GE LOGIQ E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，超聲探頭條件選擇中晚孕產科條件。圖像采集工作站具有大容量存儲功能。

觀察方法：在胎兒腹部處橫切，調整探頭角度，可觀察到沿胎兒前腹壁進入肝臟的臍靜脈，入腹腔后與靜脈導管之間的臍靜脈，即為FIUV。當常規超聲檢查發現可疑FIUVV時，可橫切、縱切結合觀察，并行彩色血流顯像予以證實(見圖1)。測量自靜脈一側內緣至對側內緣的徑線。同時對胎兒進行其他結構畸形篩查或隨訪之前產前結構畸形篩查的結果，了解是否合并其他異常。根據有無合并其他異常，分為單純組和合并其他異常組。

超聲診斷標準：FIUV直徑大于9 mm，或臍靜脈擴張段直徑至少超過臍靜脈肝內段直徑的50%[3]。

追蹤隨訪：對所有符合標準的病例隨訪，總結FIUVV的產前超聲聲像圖特征及與妊娠結局的關系。

圖1 超聲顯示腹內段臍靜脈擴張

注：A為二維超聲，B為彩色多普勒超聲；BL為膀胱，臍靜脈擴張(粗箭頭)，正常內徑臍靜脈(細箭頭)

1.3 觀察指標 產前超聲觀察FIUVV時，需測量擴張內徑數值，觀察胎兒是否合并其他異常，記錄孕婦年齡和首診孕周。產后隨訪胎兒分娩孕周、胎兒是否存活、胎兒出生后Apgar評分。

2 結果

2.1 基本資料 常規產前超聲檢查共12441例孕婦，發現FIUVV 18例，均為單胎，均未發現FIUV內血栓形成，FIUVV發生率約1.4‰。兩組孕婦年齡、首診孕周、擴張內徑差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。單純組12例，存活11例，合并其他異常組6例，存活1例，存活率差異有統計學意義(χ2=7.031，P=0.008)。

表1 受檢孕婦及胎兒的基本情況

注：FIUV為臍靜脈腹內段

2.2 單純組妊娠結局 12例單純性FIUVV，足月分娩11例，胎死宮內1例。11例足月分娩中，剖宮產5例，順產6例，男性5例，女性6例，胎兒Apgar評分均10分。1例胎死宮內者，孕婦26歲，G1P0，孕30周發現FIUV內徑約11.3 mm，后自覺胎動消失5天，超聲檢查顯示胎死宮內，于妊娠36+3周分娩一死胎。

2.3 合并其他異常的種類及妊娠結局 合并的異常情況中，消化系統畸形2例，先天性心臟畸形2例，前腹壁畸形2例，羊水過多3例，心胸比例增大2例。合并異常組共6例，1例存活，余5例均引產。詳見表2。

表2 合并其他異常組的基本情況

注：FIUV為臍靜脈腹內段

3 討論

臍靜脈從胎盤發出，經過羊水中的游離段，沿胎兒前腹壁進入肝臟，并分為2支，一支連接靜脈導管，一支連接左門靜脈。入腹腔后與靜脈導管之間的臍靜脈，即為FIUV。正常胎兒FIUV內徑從15周時的2 mm呈線性增長至7～8 mm[3]。

FIUVV是指胎兒FIUV局限性擴張。FIUV直徑>9 mm，或臍靜脈擴張段直徑超過肝內段直徑的50%時診斷FIUVV，彩色多普勒檢查管腔內可見持續的臍靜脈血流信號。FIUVV需與腹腔其他囊性結構相鑒別，如胎兒腹腔正常囊性結構(膽囊、胃等)和病理性囊腫(臍尿管囊腫、腸系膜囊腫、膽總管囊腫等)。利用彩色多普勒顯示囊性結構內持續性的臍靜脈血流信號，可與腹腔內其他囊腫相鑒別[4]。

超聲檢查安全、無創、可重復，是診斷FIUVV的重要方法。本研究產前超聲診斷FIUVV發生率為1.4‰，與既往研究[1-2]相似。FIUVV發生率低，但產前超聲診斷敏感，以往國內多見于個例報道。目前，FIUVV病因不明。可能是由于臍孔狹窄導致臍靜脈受壓，從而形成狹窄后擴張，或者臍靜脈血管平滑肌部分缺失、管壁薄弱，當循環壓力增加時，管腔逐漸擴張所致[5]。

目前，FIUVV的臨床意義尚有爭議。部分研究顯示FIUVV與妊娠不良結局有關，比如宮內生長受限、胎兒水腫等[6]，2.8%的FIUVV胎兒合并染色體畸形[7]。當臍靜脈內出現血栓時，甚至會引起胎兒宮內死亡[8-9]。但同時也有研究[2-3,10-11]顯示，單純性FIUVV胎兒無不良妊娠結局。本研究顯示，單純組存活率遠大于合并其他異常組，說明FIUVV胎兒的存活率與是否合并其他異常關系密切。

在合并其他異常組中，合并的胎兒結構畸形種類主要為消化系統畸形、先天性心臟畸形和前腹壁畸形，其他部位畸形未發現。推測原因，消化系統畸形和前腹壁畸形，降低腹腔壓力，使臍靜脈管腔外壓力降低，引起FIUVV；心血管畸形可通過影響血液循環壓力，使臍靜脈管腔內壓力增加，引起FIUVV。推測FIUVV是胎兒消化系統畸形、先天性心臟畸形和前腹壁畸形引起的一種異常表現，對妊娠結局起決定作用的是合并結構畸形的嚴重程度。羊水過多和心胸比例增大均伴隨胎兒結構畸形存在，單純組中并未發現，因此推測FIUVV并不能引起羊水過多、心胸比例增大。FIUVV、羊水過多及心胸比例增大均是胎兒畸形并發的異常表現。

綜上所述，產前超聲是發現FIUVV的重要方法，單純FIUVV胎兒出生結局良好。發現FIUVV時，應重點觀察是否合并其他畸形，尤其是消化系統畸形、先天性心臟畸形和前腹壁畸形，合并畸形的嚴重程度決定妊娠結局。