早期護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU—AW患者康復(fù)效果的影響

覃玲珊，黃月初，盧裕

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

0 引言

被收住ICU的重癥患者，常有機(jī)體損傷、認(rèn)知功能障礙和精神健康問題[1]。ICU獲得性衰弱(ICUAW)指的是在ICU進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間治療的危重患者，需要使用較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)衰弱的癥狀[2]，表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮等。該并發(fā)癥使患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增高及醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者的身體康復(fù)[3]。目前ICU-AW尚無特別的治療措施，因而進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)已凸顯其重要性。筆者通過參照國(guó)內(nèi)外對(duì)ICU-AW的干預(yù)措施，并應(yīng)用于臨床，取得了一定效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院呼吸內(nèi)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。實(shí)驗(yàn)組男11例，女9例；年齡29-78歲，平均年齡(59.98±13.67)歲；機(jī)械通氣時(shí)間(2.85±2.1)d；均為氣管插管病例。對(duì)照組男12例，女8例；年齡30-77歲，平均年齡(60.61±11.3)歲；機(jī)械通氣時(shí)間(2.54±2.46)d；所有病例為氣管插管。2組患者一般資料、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 病例選擇

患者意識(shí)清醒，對(duì)語言刺激有反應(yīng)、無精神障礙疾病史；年齡為18歲及以上；機(jī)械通氣時(shí)間為48h及以上；對(duì)于本次研究患者及家屬均同意并簽訂了同意書。將患有重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦血管意外等疾病的患者排除在外。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組在治療的過程中按照常規(guī)的護(hù)理方法進(jìn)行，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)于使用機(jī)械通氣的患者要做好相應(yīng)的管理，完善日常基礎(chǔ)護(hù)理操作，加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組在此護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)指導(dǎo)：（1）請(qǐng)專科醫(yī)生對(duì)患者的綜合情況進(jìn)行評(píng)估，專業(yè)醫(yī)師及護(hù)理人員合作為患者制定出有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士對(duì)計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督與落實(shí)；（2）機(jī)械通氣中，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸與踝關(guān)節(jié)屈伸等，各個(gè)方向在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)至少連續(xù)5次，患者能夠耐受后再指導(dǎo)患者在床邊進(jìn)行背部支撐坐立練習(xí)，將兩腳與地面接觸，活動(dòng)量由少到多，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直到患者能夠自行坐穩(wěn)，囑患者要堅(jiān)持訓(xùn)練2d；（3）進(jìn)行對(duì)抗重力舉起臂膀，一旦患者能夠獨(dú)立坐立并保持平衡后逐漸訓(xùn)練患者轉(zhuǎn)移到床邊的椅子上，雙足著地，首次鍛煉為1h，然后逐漸過渡到2h，2次/d；（4）進(jìn)行對(duì)抗重力抬腿，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后則根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)患者進(jìn)行床下運(yùn)動(dòng)，下床后先讓患者在床邊站立，每次的站立時(shí)間在20min左右，1d進(jìn)行2次練習(xí)，患者肌力≥4級(jí)時(shí)，指導(dǎo)患者在助步器的協(xié)助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行訓(xùn)練，1-2次/d。在活動(dòng)過程中，要注意觀察患者病情，對(duì)患者的活動(dòng)能力進(jìn)行有效的評(píng)估，指導(dǎo)患者在進(jìn)行活動(dòng)的時(shí)候應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，做到循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 觀察指標(biāo)[4]

ICU-AW發(fā)生率、醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（medical research council score，MRC-score）、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

ICU-AW采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（MRC-score）標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)基于肌肉骨骼無力的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，得分為0的患者表示四肢癱瘓，得分為60的患者表示肌力正常，得分在48分以下的患者則表示為ICUAW。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

產(chǎn)生的數(shù)據(jù)均納入到SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（±s）表示計(jì)量資料，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，使用（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則使用P＜0.05表示。

4 結(jié)果

4.1 兩組ICU-AW發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)兩組ICU-AW發(fā)生情況進(jìn)行比較，呈現(xiàn)出較大的差異，實(shí)驗(yàn)組的發(fā)生率更低（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組ICU-AW發(fā)生情況比較[n（%）]

4.2 兩組MRC-score對(duì)比

護(hù)理干預(yù)前，兩組的MRC-score相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組MRC-score為（58.57±4.88）分，對(duì)照組為（42.57±1.84）分，兩組的MRC-score情況差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 兩組機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時(shí)間對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時(shí)間低于對(duì)照組(P＜0.05），見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（h） ICU住院時(shí)間(d) 總住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組 20 5.39±2.24 4.44±1.54 11.69±1.83對(duì)照組 20 7.39±1.22 8.44±2.56 15.69±3.83 t 3.94 5.88 7.89 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.4 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例，對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎9例，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

ICU獲得性衰弱（ICU-AW）是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，機(jī)械通氣時(shí)間4-7d以上者，ICU-AW發(fā)生可達(dá)33%-78%，其發(fā)生的原因可能與制動(dòng)、高血糖、多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)等有關(guān)，但目前尚無特別的治療方法，因而臨床上開始嘗試使用早期活動(dòng)來預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。從本研究可看出，對(duì)ICU-AW患者進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)，主要包括指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐漸從床上運(yùn)動(dòng)過渡到床下運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量要適可而止，囑患者自己進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)，通過以上的護(hù)理干預(yù)能夠大大減輕患者的不良情緒，使得患者處于一種良好的心理狀態(tài)，利于疾病的恢復(fù)。

RICU內(nèi)慢阻肺急性加重患者居多，在治療的過程中患者需要進(jìn)行氣管插管，同時(shí)連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，注意將患者的上下肢進(jìn)行有效的約束，以避免發(fā)生拔管現(xiàn)象。由于患者處于一種封閉式的治療空間里，沒有家屬的陪伴，產(chǎn)生不良情緒的概率較大，對(duì)于疾病的治療造成不良的影響。對(duì)患者進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)導(dǎo)管的拔出，盡早恢復(fù)呼吸肌功能，患者的舒適度會(huì)大大提高。一旦患者拔管后應(yīng)根據(jù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)期間護(hù)理人員給予有效的指導(dǎo)，告知患者掌握好自我照顧技巧，從而提升自我效能[7],使患者有信心配合治療，以最佳的情緒狀態(tài)來配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)操作。

6 小結(jié)

ICU患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了患者在床上的制動(dòng)時(shí)間，導(dǎo)致發(fā)生ICUAW。而對(duì)患者進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)可降低發(fā)病率，提高M(jìn)RC-Score評(píng)分,降低ICU-AW的發(fā)病率,這與胡莉等[8]研究結(jié)果是一致的。因此筆者認(rèn)為，早期活動(dòng)干預(yù)不僅可以預(yù)防機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生,而且可以縮短患者在ICU的住院時(shí)間,減少患者住院費(fèi)用，促進(jìn)早日康復(fù)，同時(shí)能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，值得臨床推廣使用[9，10]。