三級康復訓練對腦出血后上肢運動功能的改善情況

化艷 袁丹

腦出血是一種常見的腦血管疾病，在男性中的發病率高于女性，致殘率和致死率均較高。隨著人口老齡化和現代化進程的加快，腦出血已經成為影響我國中老年人健康的公共性問題，也加重了我國醫療負擔[1-2]。腦出血除了影響患者的預后外還引起上肢運動功能障礙。對人體而言，上肢是進行活動的主要部位，當上肢功能喪失或下降就會嚴重影響患者的正常生活[3-4]。從機制上分析，高級中樞損傷后對低級中樞的控制能力喪失，可使得上運動神經元功能喪失，從而可產生(痙攣性)癱瘓，并且當腦出血致一側大腦半球損害后除了對側肢體功能受損以外同側上肢功能也會產生一定影響[5-6]?？祻歪t學的目的是讓患者生活盡快恢復到正常狀態，改善患者的生活質量[7-8]?，F代研究表明康復訓練能夠在構建腦側支循環時起到促進作用，充分發揮大腦的可塑性?？祻陀柧氁部梢跃徑獐d攣，興奮神經肌肉以及軟化疤痕，消散粘連等[9-10]。三級康復訓練是指后期康復治療，即回家之后仍不要放棄治療。肩手綜合征是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關節疼痛，并使手功能受限。本研究旨在探討三級康復訓練對腦出血后上肢運動功能的改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以雙盲、對照以及隨機法展開研究，選取本院2013年2月-2017年1月收治的腦出血患者220例，納入標準：患者知情同意本研究；患者經過診治后病情穩定≥1個月；治療前經CT等影像學手段檢查診斷為腦出血，且在治療中確診；格拉斯哥昏迷(GCS)評分>8分；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：動靜脈畸形及破裂出血性疾病者；精神疾病、心理障礙、認知功能障礙等無法配合治療者；上肢有骨折、關節炎等影響上肢運動功能的疾病者；有心、肝、腎等嚴重器官功能不全者；惡性造血系統疾病者；妊娠與哺乳期婦女。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，都是110例，且2組GCS評分、出血量、年齡等方面沒有明顯差異(P>0.05)(表1)。

1.2 康復訓練

對照組：給予常規康復，在臨床醫生及社區醫師的耐心指導下自行鍛煉，并且家人也可以輔助患者完成康復訓練。

觀察組：在對照組康復的基礎上給予三級康復訓練，具體措施如下：(1)建立三級康復小組，由社區護士、心理醫師、主治醫生、社區醫師、護工、家屬等組成，主治醫生為小組隊長，所有小組成員都熟悉三級康復訓練的特征與應用方法步驟；(2)發病后1～3個月內患者轉入康復?？苹蛘呱鐓^康復病房進行專業的、有針對性的康復治療，包括牽張訓練、作業治療、肌力訓練、坐位向站位平衡轉換訓練，著重患側上肢抗痙攣和在日常生活活動中的運用；2次/d，每次45 min，每周5 d；(3)發病后4～6個月內患者出院后在社區與家庭中繼續進行長期的康復訓練，強調下肢的步行及平衡功能的鍛煉，患者主要進行患側上肢單獨的或者在健側上肢協助下的作業活動訓練。包括對家屬和護工進行必要的教育，使其學會基本的康復訓練方法和原則，社區醫師或者主治醫師每2周家訪1次，根據患者的病情指導和調整康復訓練方案；(4)發病后1～6個月積極進行行為干預，由專業心理醫師完成，通過向患者釋放一些積極的信號來實施心理干預，主要內容包括獲取患者的信任，鼓勵患者傾訴，使患者對疾病的發生、發展、治療有正確的認識，從而改變患者已形成的病態心理防衛機制；每周干預2次，每次40 min。

1.3 觀察指標

(1)上肢運動功能評估：運用Fugl-Meyer量表上肢部分來評估患者上肢功能，共33小項，總分為66分，每項滿分為2分，當分數越高，則表明上肢運動功能越好；采用Barthel 量表評定患者的日常生活能力；(2)肩手綜合征：記錄2組在康復中肩手綜合征發病情況，其診斷標準為局部無外傷、感染的依據，手部血管舒縮功能改變，腕、掌指關節、指間關節觸痛，肩部靜止或活動時出現疼痛；(3)依從性：采用自設問卷進行調查，設定均衡飲食、康復訓練、生活作息、正規服藥、復診隨訪的依從行為程度進行評分，問卷具有很好的信效度，分數越高，依從性越好；(4)生活質量：在康復后采用SF-36量表進行調查，量表的靈敏度、可信度高，包括以下維度，即社會功能、生理職能、活力、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精神健康、生理功能。患者所得分數越高，那么就表明患者的生活質量越高。

表1 2組一般資料比較

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 上肢運動功能評分

康復后觀察組與對照組上肢功能評分分別是(49.44±5.69)和(43.49±6.14)分，都高于康復前的(36.23±6.19)和(37.10±5.69)分(P<0.05)，且觀察組評分也高于對照組(P<0.05)?？祻秃笥^察組的Barthel評分也顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 2組康復前后上肢運動功能評分與日常生活能力評分分)

注：與同組康復前比較，*P<0.05；與對照組康復后比較，△P<0.05

2.2 肩手綜合征發生率

觀察組肩手綜合征的發生率為0.9%，而對照組為10.9%，觀察組低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 2組肩手綜合征發生率

注：與對照組比較，△P<0.05

2.3 依從性評分

觀察組康復期間的生活作息、正規服藥、復診隨訪、均衡飲食、康復訓練依從性評分高于對照組(P<0.05)(表4)。

2.4 生活質量評分

康復后觀察組活力、總體健康、軀體疼痛等方面評分顯著高于對照組(P<0.05)(表5)。

3 討 論

腦出血后上肢運動功能障礙比較常見，主要是由于四肢遠端比近端的同側支配更少，椎體束損害導致的上肢癱瘓一般遠端較重[11-12]，并且由于患側上肢功能障礙易習慣性使用健側代償其日常功能，習得性廢用得以長期存在，掩蓋了患肢潛在的運動能力。同時發生在腦運動皮質、基底核、內囊的腦出血易導致患者上肢運動功能障礙[13]。上肢運動功能障礙對患者生活質量影響較大，也影響著患者的生活積極性及自我成就感[14]。

分級康復治療方案是指根據患者的病情進行分階段的康復方案，其中三級康復訓練是在病情穩定后1個月進行康復[15]。三級康復訓練能提高患者的軀體運動功能及日常生活能力，可以保持中樞神經系統的興奮性，提高神經系統的調節能力，減輕殘損和殘疾的程度[16]。本研究結果顯示康復后觀察組的上肢運動功能評分與日常生活能力評分也顯著高于對照組(P<0.05)。在康復期間觀察組患者的生活作息、正規服藥、復診隨訪、均衡飲食、康復訓練依從性評分比對照組要高(P<0.05)，證明三級康復訓練可以顯著提升患者依從性，促進上肢功能恢復。相關研究也表明三級康復訓練可以促進大腦內啡肽分泌增加而產生鎮靜作用，緩解精神壓力，促使腎上腺素分泌增加而產生欣慰感[17]。通過開展康復訓練可以調控患者的神經功能活動，鍛煉大腦皮層具有的活動能力；還能調節炎癥因子的表達水平，減輕神經系統炎癥反應；并且可促使生成新的血管，使得患者運動功能、生活自理能力快速恢復[18]。

表4 2組依從性評分，分)

注：與對照組比較，△P<0.05

表5 2組康復后生活質量評分,分)

注：與對照組比較，△P<0.05

肩手綜合征也叫反射性交感神經營養不良綜合征，多出現在腦出血后的3個月內[19]。從發病機制上分析，腦出血后可導致大腦局部缺血壞死，患側肌肉收縮力下降，肌張力升高導致患側肌肉正常的舒張活動下降，支配血管的收縮、舒張運動功能及皮膚腺體功能出現障礙，使得肘、腕、指關節異常屈曲，血流進一步受阻而出現水腫，形成惡性循環，從而導致肩手綜合征的出現[20]。本研究發現，觀察組肩手綜合征的發生率為0.9%，而對照組為10.9%，觀察組低于對照組(P<0.05)。主要在于三級康復訓練是一個連續的過程，能夠主動進行協同運動，通過強制性增加患者患肢肌肉的運動而刺激大腦神經中樞皮質的重新建立，減少肩手綜合征的發生。

三級康復訓練不僅只在正規治療師指導下進行訓練，其是一個早期、循序漸進、持續、全面的過程，能使腦出血患者獲得更加系統的康復治療過程[21-23]?？祻秃笥^察組患者的活力、總體健康、軀體疼痛等方面評分顯著高于對照組(P<0.05)，并且三級康復訓練能夠穩定患者病情，幫助患者自行完成康復訓練，減輕患者家庭負擔，讓患者及家屬得到真正實惠。

總之，三級康復訓練在腦出血患者中的應用能改善患者上肢運動功能狀況，降低發生肩手綜合征的概率，提升患者康復的依從性，進而提升患者的生活質量。