醫生身份建構及其動態變化的會話分析研究

黃海云 福建衛生職業技術學院 350101

機構話語研究興起于20世紀90年代，也越來越引起學界的關注。對于機構話語中的醫患會話，常見的分析聚焦于醫生與患者之間的權勢不對等，而醫療語境中交際者身份建構的研究卻不多見。本文以會話分析為理論基礎，對視頻轉寫語料從詞匯選擇、話輪設計、言語打斷和回應方式進行歸類和分析，探討醫患會話中醫生建構的身份類型，以及家屬的回應如何使醫生身份類型發生動態變化，揭示有效的身份建構必須由會話雙方共同完成, 以期幫助醫生根據語境建構合適的身份類型，構建和諧的醫患關系，實現醫患之間的良好溝通。

目前，語篇中常見的身份建構理論主要有展演論( Performativity)、 會 話 分 析( CA或 Conversation Analysis)、成員類屬分析 ( MCA 或 Membership Categorization Analysis)、批評性話語分析( CDA 或Critical Discourse Analysis )、定 位 論 ( Positioning Theory) 和系統功能語法 ( SFG 或 Systemic-functional Grammar) 。通過對比以上各種理論，筆者總結了它們各自最突出的特點：展演論在分析時會帶入分析者預先做出的對身份的假設；會話分析和成員類屬分析這兩種理論不主張事先對身份作任何假設，并且認為身份是被交際雙方在互動過程中不斷建構的，前者是對會話結構進行分析而后者是將自己歸入某一類別范疇；批評性話語分析是為了體現語言與意識形態之間的關系，強調身份是意識形態的體現；定位論的研究語料主要來自研究者發起的敘述性訪談而非自然語料；系統功能語法主要從人際功能角度研究話語的人際內涵。鑒于本研究選取的是自然語料，而且筆者認為研究者不能把身份看成機構成員隨身攜帶的、到哪里都可以使用的商品，而是應該看作在互動過程中不斷被自己和交際對方創造出來的動態的建構，因此本文將會話分析作為理論基礎。

會話分析起源于20世紀60年代，其代表人物是Sacks、Schegloff 和 Jefferson 等民族方法學者。他們認為“話輪”(turn) 是 會 話的 基 本 單位，話 輪 轉 換( turntaking) 存在于所有會話中。通過對大量電話會話的開端和結尾的仔細研究后，他們又提出了“毗鄰對”( adjacency pair) 以及“召喚—回答序列”( Summon-Answer Sequence)等重要概念。會話分析的研究內容還包括會話結構、詞匯選擇、打斷、修復及總體結構安排等。Schegloff指出，會話是社會生活中的重要形式，我們正是通過會話建立和維持人際關系，建立自己的身份。

筆者選取的視頻語料來自2014年中山廣播電視臺全景化紀實拍攝的，以中山市四家醫院為拍攝原點的五集系列記錄片《醫院里的故事》（首播時間：2014年底），其中涉及到醫生與患者家屬展開的二十三組對話。筆者對收集到的語料進行轉寫，以會話分析理論為基礎從詞匯選擇、話輪設計、言語打斷進行分析，歸納了醫生與患者家屬交談時所建構的身份類型，以及患者家屬的回應如何使醫生建構的身份類型發生變化。由于篇幅原因，本文僅從所收集到的語料中選取最具代表性的幾例語料進行具體分析。

一、醫生專家身份的建構及其動態變化

Heritage認為會話中話輪的生成和序列的發展都是由知識域所決定的，知識域指交際主體對某個知識領域存在接受、熟悉和掌握程度方面的差異具有不平衡性［5］。在醫療語境中，醫生具備的專業醫學知識使其和患者家屬之間產生了知識梯度差，醫生成為知識狀態較高的一方而患者家屬成為知識狀態較低的一方。在醫患會話中，醫生經常使用醫學術語建構自己的專家身份，但是所建構的專家身份會隨著交際過程發生動態變化。例如：

案例1（背景：男性，心肌梗塞）

1醫生：現在高度懷疑心肌梗塞。

2 家屬：嗯。=

3醫生：=梗塞面積很大。心肌梗塞是什么病呢？是心臟病科最嚴重的病。現在怎么辦呢？最好的辦法是急診手術。微創，不開刀。

4 家屬：（（點頭沉默））

上述案例中，話輪1醫生使用專業術語“心肌梗塞”對病人做出診斷。話輪2患者家屬選擇簡單的“嗯”進行回應，主動將話語權讓給了醫生。醫生運用專業術語建構了自己的專家身份，家屬的順應式回應

促進醫生成功建構他的專家身份。隨后在話輪3中，醫生意識到患者家屬不具有相應的知識域，運用通俗用語—“心臟病科最嚴重的病”對“心肌梗塞”做出解釋。同時在提出解決方案時醫生也用“不開刀”對“微創”做了通俗解釋。為了達到解釋診斷、給出治療建議的目的，醫生主動降低自己的專家身份，成為患者家屬的理解者和幫助者。患者家屬運用肢體語言“點頭”和可歸屬性沉默接受了醫生的建議。可歸屬性沉默指的是根據話輪轉換規則（turn-taking rules）當前說話者A已經選定了下一個說話者B但B卻保持沉默，那么這個沉默是具有歸屬性的，因此被稱為“可歸屬性沉默”，即該沉默作為當前的話輪，屬于被選定的，有主可歸。交織在一起的專業術語和通俗用語看似降低了醫生的專家身份，實際上卻鞏固了醫生的專家身份，而患者家屬的認可式的可歸屬性沉默進一步加強了醫生建構的專家身份。醫生和患者家屬雙方共同建構了醫生有效的專家身份，為良好的醫患溝通奠定了基礎。

二、醫生權威者身份的建構及其動態變化

West＆Zimmerman 認為，言語打斷是對正在說話人的話語內在結構的深層侵擾，和對當前說話人句法界限的侵入。只要有另一說話人在當前說話人結束話輪前發出兩個以上的音節，就被認為是言語打斷［6］。由于醫生具備的知識域、患者家屬的情景依賴，醫生成為了交際過程中強勢的一方。在醫患會話中，醫生通過打斷患者家屬來糾正對方或表達自己的觀點從而實現權威身份的建構。而患者家屬的回應使醫生建構的權威者身份發生了變化。例如：

案例2 （背景：男性，腹部感染，生命特征極不穩定）

1 醫生：你是他什么人？

2家屬：本來不是去了橫欄（鎮）醫院，就是看到一直打寒顫，所以去看一下。我爸就說就是［感覺說=

3 醫生：［很重啊，是吧？他感覺很重啊，要不他不會叫我們過去啊，起來到我們這來看病。

4 家屬：你看，我們一來就交了4000多元，什么東西都查不出來。

5 醫生：我剛剛跟你［說了=

6 家屬：［這些東西我們上回已經查出來了。

7 醫生：如果你對收費有疑問，到時候可以給你清單查。我看他做了胸部和腹部的CT、抽血。抽血要1000多元，然后你那個：：打了這個（（手勢）），靜脈穿刺啊，還有出車費用。

案例2中，面對家屬的各種質疑，為了盡快將患者送進重癥監護室， 急診醫生再次約談家屬。話輪3中，醫生未等患者家屬結束話輪就打斷他，提出自己的觀點—患者的病情很重。醫生通過言語打斷，構建自己的權威者身份，向家屬強調患者病情的緊迫性，以期實現治療目的。然而醫生權威者身份的建構并沒有得到患者家屬順應式的回應。患者家屬在話輪4中再次對費用提出質疑。家屬拒絕順著醫生的思路，將話輪發展下去，弱化了醫生建構的權威者身份。當醫生在話輪5試圖重復解釋，鞏固自己的權威者身份，以達到說服家屬的目的，卻在話輪未結束時被患者家屬打斷。患者家屬在話輪6直接挑戰醫生來不及做出的解釋。家屬的挑戰式回應取消了醫生努力建構的權威者身份。在隨后的話輪中，醫生使用 “靜脈穿刺”等專業術語及肢體語言做解釋，希望通過建構專家身份來凸顯自己的權威，讓家屬遵從醫囑，配合治療。通過分析可以看到，本案例中醫生最初的權威身份建構并不成功，因為有效的身份建構必須由交際雙方共同完成，而患者家屬的非順應式回應弱化、阻礙了醫生權威者身份的建構；隨后家屬的挑戰式回應更是取消了醫生建構的權威身份；最后醫生試圖建構專家身份來凸顯自己的權威能否成功，仍然需要家屬的配合。

三、醫生其他身份的建構及其變化

在醫患會話中，醫生除了建構典型的專家身份和權威者身份之外，也適時根據語境對自己的身份進行修改和重構。指示語“我們”、“你們”、“我”、“你”是說話者定位、改變自己或者他人交際身份的有效途徑。例如：

案例3 （背景：男性，雷電擊傷）

1 醫生：我們面臨幾個問題：第一，心臟損傷有可能再次出現，再次出現心臟不穩定的情況；第二，燒傷會導致有感染的可能性。第三方面的問題是他的腦袋的話受損傷的話，他以后可能醒不過來，明白嗎？

2 家屬：（（家屬痛哭））

話輪1中，醫生使用指示語“我們”與患者家屬建立了統一戰線。此時，醫生建構了家屬的同伴身份，而且是知識狀態較高的同伴。 “家屬痛哭”表明家屬需要向醫生這個同伴尋求幫助，

醫生的同伴身份得以成功建構。同伴身份，拉近了醫生與患者家屬的心理距離，體現了對患者家屬的關心與理解，為后期讓家屬接受治療建議做了鋪墊。在有的醫患對話中，“我們”僅僅局限

于醫生這個群體，而不是表示醫生與患者家屬的結盟，例如：

案例4（背景：女性，嚴重燒傷）

1家屬：問題是我們湊不到這么多錢。

2 醫生：對啊，那我跟你說了，現在我們會積極給你搶救。就算你真的不交錢，我們也會給你搶救。

話輪2中，醫生首先運用“我”作為表明立場的主語。“我”凸顯了醫生的個體身份，完成了帶有醫生個體色彩的身份建構。醫生個體身份建構體現了醫生愿意降低她在機構話語中的權勢地位，對患者家屬感同身受，拉近了與患者家屬之間的心理距離。接著醫生選擇指示語“我們”。此時“我們”不僅指醫生個體，還包括整個醫院，表明醫生與醫院結盟，正在代表醫院執行意志，建構了醫生的醫療機構身份。通過建構醫療機構身份，醫生既為鞏固自身地位提供保障，又堅定地告知患者家屬救死扶傷是醫生和醫院的職責和使命。在醫院的支持下，醫生有能力完成他們的職責和使命。隨后醫生用“你”定位了患者及家屬的交際身份，表明雙方分別屬于不同的交際群體，確定了與患者家屬的交際距離。醫生負責治療患者，患者家屬負責籌錢等相關事宜。此時，“你”鞏固了之前醫生建構的醫療機構身份。醫生在話輪2中用“我”、“我們”分別建構了自己個體身份和醫療機構身份，用“你”定位了患者家屬的身份。醫生在選擇不同指示語建構身份時始終考慮到交際對方-患者家屬的作用因素，為建構有效身份爭取家屬的配合。在這個案例的后續報道中，家屬信任醫生、積極籌錢并配合醫生治療的行為，都體現了醫患雙方對醫生個體機構身份和醫療機構身份的有效建構。

結語

在醫患會話中，醫生擬建構的身份會隨著話輪的發展發生動態變化。這種動態變化主要體現在兩個方面：一是身份類型狀態上的變化。醫生通過語言行為建構了自己的身份類型后，患者家屬的回應對其建構的身份起到鞏固、弱化或取消的作用，即順應式回應可以鞏固醫生建構的身份，拒絕式回應會弱化醫生的身份，而挑戰式回應則會取消醫生的身份。二是身份類型角色上的變化。在醫患會話的話輪中，醫生不再僅僅建構單一的醫療機構身份，而是根據不同的情景建構不同的身份類型如專家身份、權威者身份、醫療機構身份、同伴身份，同時他們也定位、改變對方的身份類型。而且在交際的不同階段醫生會建構并凸顯不同的身份以達到最終的治療目的。例如，在案例2中醫生原先是要建構權威者身份以其達到說服家屬的目的，當權威者身份建構因患者家屬的回應而受阻，醫生在后一階段的交際中就轉而建構自己的專家身份，凸顯自己的權威以達到讓家屬遵從醫囑，配合治療的目的。由此可見，醫患會話中醫生有效的身份建構必須由醫患雙方共同完成。因此，當患者（家屬）回應使醫生建構的身份出現狀態上的變化，尤其是出現被弱化和被取消的時候，醫生應當適當調整，選擇合適的會話身份，實現醫患之間的良好溝通。

［注 釋］①本文主要參考會話分析學派 Heritage(2010) 的轉寫系統。“( 0． 0) ”表示停頓時間，以秒為單位; “—”下劃線表明話語中的明顯重音;“: ”表明語音延長;“::”表明延長時間更長; “= ” 表示兩個話輪間連接得非常緊；用中括號“［］”表示兩個或多個說話人之間話語的重疊；“(( …) ) ”表示對事件的描述。