睡前服用降壓藥能更好的控制2型糖尿病患者的血壓和減少心血管事件的發病率和病死率

拉杰什 等

睡前服用降壓藥能更好的控制2型糖尿病患者的血壓和減少心血管事件的發病率和病死率

拉杰什 等

引言

本文對Hermida等2011年在Diabetes Care上發表的一篇文章——“降壓藥的服藥時間對2型糖尿病合并高血壓患者發生心血管事件風險性的影響”進行述評。

盡管歐洲收縮期高血壓研究和心臟預后預防評估研究都認為睡前服用降壓藥能夠更好的控制收縮期高血壓，從而達到更好的心血管預后。然而動態血壓監測（ABPM）預測心血管試驗，即MAPEC研究，是第一個具有對照組（早晨服用降壓藥組）的隨機對照研究。MAPEC研究顯示采用睡前服藥的時間療法能夠更好的控制血壓，增加睡時血壓下降的概率，同時能夠減少心血管事件的發病率和病死率。由于糖尿病患者更容易發生夜間高血壓，所以Hermida等觀察了這些益處在MAPEC試驗中的糖尿病合并高血壓患者中是如何發揮作用的。

方法

在這個開放的研究中，來自同一個中心的448例2型糖尿病合并高血壓患者被隨機分配到白天服藥組（即對照組，所有藥物均在早晨服用）和睡前服藥組（即干預組，一種或一種以上藥物在睡前服用）。所有患者都有基線ABPM和每年一次ABPM，或者在更改降壓方案3個月后進行ABPM。用體動記錄儀和患者日志來確定睡眠清醒周期。主要結果是通過復合終點事件來判斷心血管疾病（CVD）的發病率和病死率，復合終點事件包括因CVD致死亡、心肌梗死和中風。研究中使用Cox比例風險模型來計算時間。

結果

該研究對象中男性稍多于女性（253 vs 193），平均年齡為62.5±10.8歲。各組的人口統計學和治療的相關變量均無統計學差異。中位隨訪時間為5.4年。睡前服藥組發生復合心血管終點事件的有216例患者，對照組為232例，兩組具有顯著統計學差異（P＜0.001）。在睡前接受至少一種降壓藥的組別中，發生心血管事件的HR為0.33（95% 0.21～0.54）。睡前服藥組的睡時血壓較白天服藥組明顯降低，而且睡前服藥組的動態血壓較白天服藥組也得到了更良好的控制（62.5% vs 50.9%；P=0.01）。隨訪期間血壓變化分析顯示，睡時血壓每降低5mmHg，心血管事件發生風險就降低12%。

評論

對生物鐘基因調節的基本機制的闡明能夠使我們進一步理解一些臨床現象如夜間活動力下降的原因。時間療法或者改變服藥時間的治療方案，旨在利用這種機制和臨床知識，來達到最佳的治療效果。

在這一方面，該文章的作者已經成功了，他證實了在糖尿病患者中睡前服用降壓藥能夠減少50%以上的心血管事件發生風險。當把監測到的睡時血壓水平分為5個等級時，會發現心血管事件的風險性會隨著血壓的降低而逐漸降低。但是在醫院內的血壓監測顯示，在血壓最低的等級中，血壓水平與心血管事件危險性之間存在著J型曲線關系，即血壓降得太低也會使心血管事件的危險性增加。這種自主調節功能發生障礙的具體機制目前尚不清楚。院內血壓監測和家庭血壓監測的結果存在著差異，這種差異的存在可能能夠解釋為什么關于控制糖尿病患者心血管事件風險性的研究認為強化降壓方案對糖尿病患者并無益處，這是因為他們的研究并沒有監測睡時血壓。

盡管這個研究具有優秀的實驗設計、足夠大的樣本含量、嚴格的臨床終點指標，以及長期的隨訪數據，但是關于使用動態血壓監測的數據去指導治療這一方法的推廣仍然存在著一些問題。對高血壓患者常規進行動態血壓監測是費力的，而且這也顯著增加了醫療成本。那么在睡前服用降壓藥而不監測睡時血壓是否是安全的呢？一些研究已經證實睡前服用降壓藥能有效的降低血壓和減少心血管事件的風險性。而在另一方面，對于那些有嚴重血管疾病的患者也更容易發生夜間低血壓和重要臟器的灌注不足。因此需要進一步的研究，來明確在這些高危人群中采用睡前服藥方案的安全性。

綜上所述，采用睡前服用降壓藥的時間療法能夠更好的控制糖尿病患者的血壓和減少心血管事件的風險性。通過這種簡單且廉價的時間療法能夠達到如此顯著的治療效果，因此睡前服藥的時間療法具有很好的應用前景。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.006

美國佛羅里達大學腎病、高血壓與移植學系

(胡瑛 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科)