中醫分期論治剖宮產瘢痕部位妊娠介入術后患者臨床療效研究

惠州市第六人民醫院 廣東，惠州 516200

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于子宮剖宮產切口瘢痕處[1]。近年隨著二胎政策的開放，有剖宮產史的孕婦中CSP的發病率有所上升。目前多數學者認為術中鈍性及銳性分離后，自然修復的子宮肌層、內膜層連續性中斷或變薄與本病的發生密切相關[2-3]。此外，宮腔內操作不當導致的內膜炎癥或萎縮性病變會導致子宮內膜血管生長缺陷，瘢痕部位或子宮肌層可能出現小裂孔，當受精卵抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床，最終導致本病的發生。目前臨床上主要通過超聲影像、磁共振影像、血β-人絨毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，β-HCG）檢測或宮腔鏡探查等手段明確診斷，一旦確診應及時終止妊娠。在終止妊娠的過程中需注意的是，由于子宮瘢痕處的纖維結締組織并無收縮功能，若直接進行負壓吸宮術，擴張的血竇將無法自行收縮止血，極有可能導致無法預知的大出血，甚至出現子宮破裂危及患者生命。如何徹底清除病灶，減少出血量，避免對子宮帶來的副損傷，同時保留患者的生育能力，一直是婦產科工作者探討的問題。

本研究對CSP患者行子宮動脈栓塞介入術及清宮術，在清宮術前后采用主治功效不同的中藥方劑進行輔助治療，取得較好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標準參照《中華婦產科學》[4]《婦產科學》[1]及近現代文獻中關于瘢痕部位妊娠的相關內容擬定：（1）既往有剖宮產手術史；（2）血 HCG 陽性；（3）陰道彩超提示[5]：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④妊娠組織與膀胱間正常的子宮肌層組織連續性中斷。

1.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）年齡21～40歲的住院患者；（3）入院時生命體征正常，腹痛不明顯，無陰道流血或極少者；（4）輔助檢查未提示介入治療禁忌證者；（5）自愿參與研究，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 （1）生命體征異常需急診手術者；（2）合并明顯的全身感染性疾病、心腦系統疾病，肝腎功能、凝血功能嚴重異常者需先行內科治療者；（3）合并癲癇或精神疾病者；（4）對本治療所用藥中已知成分過敏者；（5）存在其它保守治療、介入治療或清宮術禁忌證者；（6）不能及時就診隨訪者或資料記錄不全影響療效判斷者；（7）拒絕接受本治療者。

1.4 中止、剔除標準 （1）研究過程中，患者要求轉院治療或中轉手術者；（2）研究過程中出現并發癥退出者；（3）未按治療方案進行治療者。研究者均應在臨床觀察表上注明退出原因。

1.5 研究對象及分組 研究對象為2016年1月至2018年1月在本院住院治療的CSP患者共30例。設立治療組和對照組，按1:1比例隨機分配為治療組及對照組各15例。制備隨機卡，裝入不可透光的信封，并編上順序號備用。臨床試驗時，按患者進入臨床的先后順序對應隨機信封上的序號，拆封取卡，按卡上分組情況進行治療。

1.6 治療方案

1.6.1 對照組 對照組患者先行雙側子宮動脈栓塞術治療，術后72h內行清宮術。

1.6.1.1 子宮動脈栓塞術 術前談話并簽署知情同意書后，將患者送入介入手術室，囑患者仰臥位，常規消毒鋪無菌巾，以2%利多卡因注射液在右側大腿術野進行局麻，采用seldinger技術行右側股動脈穿刺術，穿刺成功后將5F cobra導管分別送入雙側子宮動脈內，行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），顯示子宮輪廓，確定子宮動脈血供情況，連接高壓注射器，先于雙側子宮動脈分別緩慢灌注甲氨蝶呤各50mg，再以明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，以上操作由具有相關資質的介入科醫師完成。術后穿刺點加壓預防出血，返回病房禁食6h，右下肢制動12h。術后48h復查陰道彩超、血常規、凝血功能、血β-HCG水平。當血清β-HCG水平呈對數下降，B超提示切口處血流信號未增加，同時排除清宮術禁忌證后，在B超引導下行清宮術。術后靜脈滴注抗生素（頭孢西丁注射液0.1g+0.9%氯化鈉溶液100mL）預防感染，1次/12h，共48h。子宮動脈栓塞術后腹部疼痛程度以視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評價，評分0～3分患者無需使用止痛藥，評分4～10分患者術后使用曲馬多100mg肌肉注射緩解疼痛。。

1.6.1.2 清宮術 術前開通靜脈通道，備同型懸浮紅細胞4U，在B超指引下行清宮術，小心取出妊娠物并送病理檢查。

1.6.2 治療組 治療組患者先行雙側子宮動脈栓塞術治療，術后可正常進食后予口服中藥消癥殺胚1號方，每天一劑，共3天。清宮術后第1天起改為服用益氣止血2號方，每天一劑，共4天，分早晚兩次溫服，兩組中藥總服用時間為7天，余治療方案同對照組。消癥殺胚1號方：天花粉20g，三棱、莪術、丹參、赤芍藥各15g，桃仁、元胡、香附各10g，蜈蚣1條，炙甘草5g，共3劑。益氣止血2號方：沙參、麥冬、天花粉、黃芪、黨參各15g，白及、棕櫚炭、血余炭、香附、玄胡、竹茹、姜半夏各10g，炙甘草5g，共4劑。以上藥物由本院中心藥房統一煎制，每天一劑，分早晚兩次溫服。

1.7 療效評價參照《中華婦產科學》[4]《婦產科學》[1]《中西醫結合婦產科學》[6]的相關內容擬定。痊愈：陰道流血、腹痛癥狀消失，婦科檢查、復查陰道彩超不存在盆腔包塊，監測血清β-HCG水平低于10U·L-1；無效：疼痛加劇，可能出現失血性休克，或婦科檢查以及B超檢查提示盆腔包塊體積增大，或孕囊內出現入院檢查時未顯現的心管搏動，血清β-HCG水平持續升高，最終中轉腹腔鏡或開腹手術切除妊娠病灶。

1.8 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者治療前年齡、孕周、β-HCG 水平差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組15例患者均痊愈出院，對照組15例患者中有1例因介入術后血β-HCG水平持續升高中轉腹腔鏡手術治療。由于有2格理論數小于5，故使用精確概率法，兩組患者總體治療效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者術后疼痛情況比較 治療組患者中術后需要應用止痛藥物的比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明使用中藥輔以理氣止痛的作用可有效減少術后止痛西藥的使用。見表3。

表2 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組患者月經復潮情況比較 治療組患者平均月經復潮時間短于60d的比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明清宮術后使用2號中藥有益氣養血作用，有助于介入及清宮術后患者子宮內膜的修復，以利于月經復潮。見表4。

表3 兩組患者術后疼痛情況比較[例（%）]

表4 兩組患者月經復潮情況比較[例（%）]

3 討論

二胎政策的開放為眾多獨生子女家庭帶來了福音，但隨著越來越多有剖宮產史的婦女選擇再次妊娠，CSP的發病率也出現升高的趨勢。CSP可能出現陰道、盆腔大量出血、失血性休克、子宮破裂等危及患者生命的并發癥，因此需要盡早明確診斷，及早治療。如何在控制出血量及保護子宮的前提下清除妊娠物是臨床醫師關注的重點[7]。臨床上主要的治療手段有藥物保守治療、子宮動脈栓塞介入術后清宮治療、開腹或腔鏡手術治療等[7-9]。單純使用中西藥物進行保守殺胚所需治療周期較長，失敗率較高，患者隨訪過程中轉手術的風險較高。而子宮動脈栓塞介入術后清宮治療能針對性地阻斷妊娠物血供，減少清除妊娠物過程中的出血量，適用于拒絕手術、要求無創或微創的患者。但子宮動脈栓塞介入術亦存在弊端，介入術后盆腔局部血管栓塞可能導致子宮內膜因供血不足而繼發腹痛、宮腔粘連、月經稀發等癥狀[10-13]。以上癥狀與子宮內膜缺血萎縮纖維化，以及術后內膜新生修復過慢有關[13]。

子宮動脈栓塞介入術雖然有預防病灶出血的效果，但術后所引發的腹痛將大大降低患者對其治療的耐受性，而可能出現的遠期并發癥——宮腔粘連，更是嚴重影響了患者日后的正常生育能力，這也成為臨床婦科工作者在選用該方案前需要反復斟酌的問題。在組織局部缺血的情況下進行清宮操作，對子宮內膜損傷可能增加，因此患者宮內感染、宮腔粘連、遠期不孕的概率也相應增加[12-13]。

剖宮產瘢痕部位妊娠在中醫學屬于癥瘕范疇，胞宮淤阻、不通則痛，故本研究前期用藥以化瘀消癥為主，輔以理氣止痛。本研究給予介入術后患者的中醫方劑以消癥殺胚、理氣止痛為治則，現代研究表明天花粉有抑制受精卵于子宮內著床進而引發流產的作用[14]316；桃仁能改善局部微循環，促進小動脈的擴張及促進子宮收縮[14]1109。本研究中消癥殺胚1號方加入天花粉、蜈蚣、桃仁等藥物增強殺胚效果，促進介入術后妊娠組織萎縮。《本草綱目》注解，香附有“利三焦、解六郁”之功[15]，為婦人疏肝理氣止痛之要藥。現代藥理學研究表明香附醇提取物有抗炎、鎮痛、抑制中樞及解熱作用[14]855，故治療中加入香附、元胡等理氣止痛藥物能有效緩解患者介入術后的腹部疼痛。三棱[14]1175-1176、莪術[14]1171-1172、丹參[14]1080-1081能活血化瘀，促進氣血運行及癥瘕吸收及消散，改善患者局部血液循環，預防宮腔粘連。

明代醫學家龔廷賢曰：“夫經不通，或因墮胎及多產傷血……故血閉而不行。”[16]介入和清宮等操作在中醫理論角度均損傷婦人沖任脈絡，因精血虧少導致血海不充，進而月經澀閉不行。清宮術后以扶正益氣、止血養血為治則，充盈氣血沖任，濡養胞宮，改善子宮局部組織微環境，增加機體自身免疫修復能力，促進子宮基底層血管網交通和內膜修復再生以達到使月經正常復潮的目的。白及[14]1011、血余炭[14]1008能顯著縮短凝血酶原時間，從而達到預防清宮出血的效果。《景岳全書·婦人規》中提到：“女人以血為主，血旺則經調而子嗣。”[17]中藥的治療進一步減少介入及清宮過程中的出血量，清宮術后以黃芪、黨參益氣生血、扶正固本，補而固之，促進機體功能恢復及內膜修復，為患者月經恢復正常來潮奠定基礎。

本研究采取中西醫結合的方式，使用介入后清宮有效清除病灶，同時配合中藥方劑分期論治，緩解GSP患者在介入治療及清宮術后可能出現的疼痛、閉經等并發癥，療效確切。