早期移乘訓練(床-輪椅)對老年脊柱結核患者術后康復效果的分析

艾雅娟 劉向東 畢娜 張穎 張亞茹 代麗敏 羅小波

老年脊柱結核是由于循環障礙或結核感染引發椎體病變導致脊柱受累，主要表現為骨質破壞或壞死，呈干酪樣病變或有膿腫形成[1]。隨著社會老齡化趨勢，老年骨關節結核的發病率不斷增加[2]。脊柱結核為慢性消耗性疾病，嚴重影響老年人身心健康，造成脊柱行動受限并嚴重影響患者的行為能力，嚴重影響患者的生活自理。以減輕脊髓壓迫、恢復神經功能、提高治愈率為目的，臨床常常采取脊柱結核病灶清除植骨固定術進行治療。但有文獻報道術后要求絕對臥床時間需要達到1周以上[3-4]，從而增加了并發癥發生率，延長了住院時間，增加了患者費用。移乘訓練是指利用患者的自身力量，通過主動或被動方式，使患者獲得全身或局部運動功能恢復的訓練方法[5]。本研究基于早期移乘訓練(床-輪椅)干預促進患者康復，從而減少住院時間、降低患者的住院費用，茲報道如下。

對象和方法

一、臨床資料

選擇2015年2月至2018年3月入住解放軍第三○九醫院骨科中心脊柱微創科室的80例患者。將入院時間2015年2月至2016年8月收治的40例患者作為對照組，2016年9月至2018年3月收治的40例患者作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、患病部位、病灶節段數、骨質疏松、血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數、術中出血量、術中時間(術中麻醉用藥至出手術室)的比較，差異均無統計學意義(表1)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

入選標準：(1)經臨床診斷確珍為脊柱結核；(2)采取病灶清除植骨固定手術方式治療；(3)年齡范圍為60～70歲；(4)術后返回病房均無并發癥發生。

注表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比或比率(%)”

排除標準：術后轉入重癥監護治療的患者；入院時并發其他疾病(精神疾病、心血管系統疾病、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙)。

二、方法

1.對照組： 患者全麻術后返回病房，患者處于清醒狀態，囑患者做屈伸踝關節運動，以及進行趾屈、內翻、背伸、外翻組合運動。根據王大壽等[6]報道，要求術后第1天指導患者進行雙下肢直腿抬高運動訓練，角度由離開床面開始，逐步增加抬腿幅度，抬腿持續3～5 min再放下，雙腿交替進行1次為一組訓練完成，每天早、中、晚進行3次訓練，10 min/次；術后第2天指導患者進行雙下肢對抗性直腿抬高運動訓練，運動時給予腿部施加阻力，雙腿交替進行1次為一組訓練完成，每天早、中、晚進行3次訓練，10 min/次；術后第12天進行“五點支撐法”(取仰臥位，以足跟、雙肘、頭部作為支點，將臀部抬高)運動，運動時由主管醫生和家屬同時幫助患者完成此動作，同時并給予其臀部輔助支撐，每天早、中、晚進行3次訓練，每次3～4個動作。術后第16天之后佩戴合適支具協助進行負重站立訓練，如起臥姿勢、屈膝屈髖運動、下蹲運動、倒腿緩慢行走訓練、斜坡行走訓練，以患者承受程度為宜。以上每個階段運動訓練時要注意患者避免出現發熱、疼痛引起的病情惡化，根據患者術后康復情況和耐受能力而制定訓練的強度，以患者不感到疲勞為宜，并且應循序漸進、持之以恒[7-8]。

2.觀察組：在對照組上述訓練的基礎上，術后第3天在患者生命體征平穩、CT檢查顯示鋼板固定良好、血紅蛋白檢測結果>110 g/L、患者無主訴頭暈癥狀的情況下，協助患者進行移乘(床-輪椅)運動。運動30 min前遵醫囑給予雙氯芬酸50 mg口服，由家屬協助患者在床上佩戴好支具，松緊度適宜，不影響患者呼吸。緩慢搖高床頭90°，患者處于端坐臥位5 min，如果患者無不適癥狀，可協助患者雙腿移置床沿以下，雙人協助患者站立2 min，然后移坐于輪椅上，患者雙手緊握扶手、背靠輪椅，主動行踝關節環繞運動、抬腿運動。移乘訓練中每天患者站立時間遞增，輪椅抬腿運動角度遞增。訓練過程中保持脊柱穩定性，做好防跌倒、管道(深靜脈置管、引流管、尿管)防脫保護措施及嚴密觀察患者生命體征，詢問患者有無不適。

三、觀察指標

1.血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數：觀察兩組患者入院時及術后2周血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數。在測量體質量時盡可能空腹、著病房衣服、免穿鞋。血清白蛋白、血紅蛋白檢測采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)。

2. 軀體活動能力：運用美國Braden和Bergstrom共同制定的Braden評分量表的標準，將軀體活動能力分為臥床、坐椅子、偶爾步行、經常步行4個等級[9]。臥床：被限制在床上；坐椅子：不能步行或者步行時活動嚴重受限，不能承受自身的體質量導致活動時必須借助椅子或輪椅；偶爾步行：白天偶爾步行且步行距離非常短，同時需借助輔助設施獨立行走，大部分時間在床上或椅子上；經常步行：白天清醒時在病房走廊步行每日至少2次，每次15 min。

四、統計學處理

結 果

一、兩組血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數指標比較

兩組患者術后2周進行血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數指標評估，觀察組與對照組在血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數的比較，差異均有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者術后2周血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數等指標的比較

表3 兩組患者術后2周軀體活動能力比較

注表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

二、兩組患者軀體活動能力比較

術后2周對兩組患者軀體活動能力程度進行評定，觀察組能夠經常步行的患者比率明顯高于對照組，差異有統計學意義(表3)。

三、 術后住院時間比較

對兩組患者術后返回病房至患者出院時間天數進行評定，觀察組術后住院時間為(17.3±2.0) d，明顯少于對照組的(18.6±0.8) d，差異有統計學意義(t=3.82，P=0.000)。

討 論

老年人由于機體重要器官應激及儲備能力差，常選擇保守或有限手術干預治療[10]。但老年脊柱結核患者并發癥多，危險性高，采取保守治療不易治愈，復發率高，影響患者生活質量[11]。而脊柱結核病灶清除植骨固定術目的是徹底清除病灶，解除神經的壓迫，恢復脊柱穩定性，來提高老年患者治愈率[12]。

移乘訓練是運動功能障礙患者日常生活活動及康復訓練中經常使用的技能，可使患者加快康復[13]。由于患者術后腸道功能抑制，臥床時消化道瘀血，腸蠕動減弱，傷口疼痛，常致食欲減退[14]。同時脊柱結核是慢性消耗性疾病，大多數老年患者術后有不同程度的食欲不振，甚至飲食減少、不進食，導致貧血、消瘦[15]。而營養狀況好壞會直接影響結核病患者的病程和預后，能量攝入不足、體質量指數降低、血清白蛋白降低均會延長痰菌陰轉時間[16]。有文獻報道，如果沒有良好的營養護理，治療脊柱結核的其他方式是無效的[17]。因此，術后臥床會延緩術后恢復過程。通過早期離床運動可增加胃腸蠕動、腸袢間的摩擦力，從而降低了胃腸蠕動與腸系膜、腹膜、大血管三者之間的阻力，促進腸蠕動，使腹腔內各臟器相互適應維持內臟活動，減輕各種腸道不適癥狀，增加消化液的分泌，不僅增進食欲，還加快機體各項機能恢復[18]。本研究結果顯示，觀察組術后2周血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數等各項檢測指標的恢復程度優于對照組。可見，早期移乘訓練(床-輪椅)有利于血清白蛋白、血紅蛋白、體質量指數等檢測指標的恢復，促進患者康復。

脊柱結核患者由于結核分枝桿菌感染導致了維生素D水平的急劇下降，同時長期臥床導致胃腸道吸收鈣質減少等因素，將使患者的骨密度下降，可能增加脊柱內固定松動的概率，影響內固定術后病灶的愈合與轉歸[19]。因此，術后長期臥床會延緩術后恢復過程。而負重和運動可刺激骨的生長和再建，同時骨骼肌肌肉收縮可以提高骨生長速度和骨礦物質含量。因此，通過早期協助患者移乘訓練(床-輪椅)，對術后患者恢復可起到積極作用。文獻介紹，早期移動訓練過程中主動、被動活動可恢復患者的肌肉強度和耐力，同時減輕軟組織水腫，可增強背伸肌肉和韌帶力量，從而改善脊柱穩定性[20]。本研究結果顯示，觀察組軀體活動能力偶爾步行例數少于對照組，經常步行例數大于對照組。可見，早期移乘訓練(床-輪椅)有利于患者活動能力恢復，促進康復。

綜上所述，老年脊柱結核病灶清除植骨固定術后通過早期進行移乘訓練(床-輪椅)可促進患者康復、減少住院時間，從而降低患者的住院費用，具有臨床推廣價值。