99Tcm-右旋糖酐淋巴顯像評(píng)價(jià)Klippel-Trenaunay綜合征淋巴管畸形及淋巴水腫

文 哲，童冠圣，劉 勇*，張 麗，李思源，沈文彬

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.淋巴外科，北京 100038)

Klippel-Trenaunay綜合征(Klippel-Trenaunay syndrome， KTS)是一種罕見的先天性疾病，以毛細(xì)血管畸形(葡萄酒色斑)、深靜脈畸形或淺靜脈曲張、肢體骨或軟組織過度生長為主要臨床表現(xiàn)(KTS三聯(lián)征)，又稱為靜脈曲張性骨肥大血管瘤綜合征，而淋巴管畸形及淋巴水腫是KTS患者于上述三聯(lián)征之外最常見的臨床癥狀，明確診斷是否伴有淋巴水腫對(duì)治療KTS和患者預(yù)后評(píng)估具有重要臨床價(jià)值。淋巴顯像可以顯示肢體淋巴管分布及淋巴液回流情況，是評(píng)價(jià)淋巴管畸形及淋巴水腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]。本研究回顧性分析KTS患者的99Tcm-右旋糖酐[99Tcm-Dextran(DX)]淋巴顯像圖像與臨床資料，評(píng)價(jià)淋巴顯像對(duì)淋巴管發(fā)育異常及淋巴水腫的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月—2017年12月于我院臨床確診為KTS的36例患者的資料，其中男22例，女14例，年齡3個(gè)月～50歲，平均(25.3±12.5)歲，均接受雙下肢99Tcm-DX淋巴顯像，具有以下4種先天性血管畸形中的1種或以上，且有骨和/或軟組織增生肥大而診斷為KTS[4-5]。先天性血管畸形包括：①毛細(xì)血管畸形，皮膚葡萄酒色斑塊狀血管瘤或血管痣；②靜脈畸形，靜脈發(fā)育不良或有發(fā)育不全的靜脈，持續(xù)性胎兒靜脈，靜脈曲張、肥厚、紆曲，瓣膜畸形；③動(dòng)靜脈畸形，小或無功能的動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺；④任何淋巴管畸形。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T16雙探頭SPECT/CT儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰141 keV，窗寬20%，采集速度14～18 cm/min，采集矩陣512×512，放大倍數(shù)1。顯像劑為99Tcm-DX(本科實(shí)驗(yàn)室制備，放化純度>95%)。于患者雙足第1及第4趾間皮下緩慢注射同等量99Tcm-DX，每點(diǎn)注射111～185 MBq(0.10～0.15 ml)，注射時(shí)間間隔<1 min。注射5 min后囑患者下地行走，不能行走者作下肢伸縮運(yùn)動(dòng)。分別于注射顯像劑后10 min、1 h、3 h和6 h采集全身圖像，注射后 10 min和1 h采集的圖像為早期顯像，3 h為中期顯像，6 h為延遲顯像。

1.3 圖像分析 由2名以上高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，經(jīng)討論達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括：①下肢淋巴管、淋巴結(jié)鏈?zhǔn)欠裢暾馨突亓魇欠裢〞常虎谟袩o異常增生的淋巴管和/或淋巴結(jié)顯影；③下肢、軀干部及會(huì)陰部皮下組織是否有顯像劑滯留；④雙下肢以外有無側(cè)支淋巴管顯影；⑤頸部靜脈角區(qū)域放射性分布情況；⑥有無其他伴隨的放射性異常分布。

2 結(jié)果

36例患者均可見肢體軟組織增生，伴有患側(cè)肢體葡萄酒色斑35例(35/36，97.22%)，下肢靜脈曲張24例(24/36，66.67%)，骨過度生長26例(26/36，72.22%)。34例患者自出生后即出現(xiàn)癥狀，另2例分別于8歲、20歲時(shí)出現(xiàn)癥狀。36例患者均為散發(fā)病例，無KTS家族史。23例病變位于單側(cè)下肢，4例位于雙下肢，單側(cè)下肢伴同側(cè)軀干6例，同側(cè)上、下肢1例，下肢伴對(duì)側(cè)上肢2例。3例伴巨趾畸形、1例伴巨指畸形。19例曾發(fā)作肢體淋巴管炎，其中6例發(fā)作頻率>3次/年。

2.1 淋巴顯像表現(xiàn)

2.1.1 肢體淋巴顯像及滯留情況 36例中，1例肢體淋巴顯像表現(xiàn)正常；35例淋巴顯影異常：①31例單側(cè)下肢(患肢)淋巴顯像異常，其中24例為患側(cè)下肢淋巴管顯影淡、纖細(xì)或完全不顯影，淋巴結(jié)顯影數(shù)量明顯減少或完全不顯影，同時(shí)伴不同程度的患肢皮下顯像劑滯留，3例患肢淋巴管及淋巴結(jié)顯影正常而患肢皮下顯像劑滯留，4例患肢側(cè)支淋巴管顯影增多，淋巴結(jié)顯影數(shù)量減少，伴皮下顯像劑滯留；②4例雙側(cè)下肢淋巴顯像異常，其中2例為雙側(cè)下肢對(duì)稱性淋巴管、淋巴結(jié)顯影數(shù)量少，伴雙下肢皮下顯像劑滯留，1例為雙側(cè)對(duì)稱性側(cè)支淋巴管顯影增多，淋巴結(jié)數(shù)量減少，伴雙下肢皮下顯像劑滯留，1例為左側(cè)淋巴管顯影增多，左側(cè)淋巴結(jié)顯影正常，右側(cè)淋巴管未顯影，右側(cè)淋巴結(jié)顯影數(shù)量減少，并伴雙下肢皮下顯像劑滯留。35例(35/36，97.22%)患者有肢體皮下顯像劑滯留，提示伴有淋巴水腫，見圖1、2。

2.1.2 頸部靜脈角區(qū)放射性分布 15例早期顯像及延遲顯像均可見左靜脈角區(qū)域點(diǎn)狀或團(tuán)狀放射性滯留(圖1)；2例早期顯像及延遲顯像均可見右靜脈角區(qū)域點(diǎn)狀或團(tuán)狀放射性滯留，左靜脈角區(qū)域無放射性分布；3例早期顯像及延遲顯像均可見雙靜脈角區(qū)域點(diǎn)狀或團(tuán)狀放射性滯留；7例早期顯像左頸部靜脈角區(qū)域一過性點(diǎn)狀放射性分布，延遲顯像無顯像劑滯留；9例早期顯像及延遲顯像左靜脈角區(qū)域均無放射性分布。

圖1 患者女，30歲，出生后雙大腿外側(cè)見葡萄酒色斑，1歲時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹，隨年齡增長出現(xiàn)雙小腿及左踝靜脈曲張，雙下肢腫脹加重，左側(cè)為著，右下肢長于左下肢1 cm，臨床診斷為KTS 注射顯像劑后10 min(A)、1 h(B)、3 h(C)及6 h(D)前位全身圖像，雙下肢淋巴管顯影減少，雙側(cè)腹股溝、髂、腰淋巴結(jié)延遲顯影，且顯影數(shù)量明顯減少，雙小腿皮下可見不均勻分布的顯像劑滯留(箭)

2.1.3 會(huì)陰部放射性分布 12例出現(xiàn)會(huì)陰部放射性攝取增高，其中9例男性表現(xiàn)為陰囊區(qū)域放射性滯留，3例女性表現(xiàn)為外陰區(qū)域放射性滯留，見圖1；24例會(huì)陰部放射性分布未見異常。

2.1.4 其他部位顯像異常 主要包括：右側(cè)胸壁-腋下的側(cè)支淋巴管顯影1例；左鎖骨下淋巴干顯影2例，雙側(cè)鎖骨下淋巴干顯影1例；左側(cè)胸導(dǎo)管顯影2例，右側(cè)淋巴導(dǎo)管顯影1例；腹部淋巴管擴(kuò)張1例，表現(xiàn)為左下腹固定的小片放射性增高影，隨時(shí)間延遲無位置或形態(tài)改變，手術(shù)證實(shí)為結(jié)腸后方的淋巴管擴(kuò)張。

2.2 治療與隨訪 35例伴淋巴水腫患者中，對(duì)24例以彈力襪行保守治療；對(duì)11例行頸部胸導(dǎo)管探查+胸導(dǎo)管末端松解術(shù)(雙側(cè)頸部探查術(shù)4例，左側(cè)頸部探查術(shù)7例)，術(shù)后隨訪3～35個(gè)月，下肢淋巴水腫情況均有不同程度改善。

3 討論

目前臨床診斷KTS主要依靠其特異性臨床表現(xiàn)。2014年，國際血管瘤和脈管畸形研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of Vascular Anomalies， ISSVA)第20屆會(huì)議提出ISSVA的修訂分類方案[6]，將KTS歸類為“復(fù)雜脈管畸形合并其他異常”疾病，定義為“毛細(xì)血管畸形+靜脈畸形+肢體過度生長+/-淋巴管畸形”，提示淋巴管畸形是KTS患者最常見的伴隨癥狀。KTS是先天性的復(fù)雜脈管發(fā)育畸形，其發(fā)病原因尚不清楚，普遍認(rèn)為與胚胎期中胚層發(fā)育異常有關(guān)[5,7]。本病患者多為散發(fā)病例，無明顯家族遺傳傾向，無性別差異。本組病例男女比例為11∶7，且均無家族病史。

Jacob等[8]分析252例KTS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)98%(246/252)患者伴毛細(xì)血管畸形(葡萄酒色斑)，72%(182/252)伴淺靜脈曲張或靜脈畸形，但對(duì)淋巴管畸形的情況未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Liu等[1]采用MRI獲得KTS患者的下肢淋巴管影像，發(fā)現(xiàn)96.8%患者存在淋巴管、淋巴結(jié)異常，認(rèn)為淋巴管發(fā)育畸形是KTS的重要組成部分。核素淋巴顯像可顯示肢體淋巴管及引流淋巴結(jié)的影像、觀察淋巴回流的連續(xù)性，評(píng)價(jià)淋巴回流速度、有無側(cè)支淋巴管及淋巴液的皮下反流情況，評(píng)價(jià)淋巴結(jié)是否顯影及顯影數(shù)量，從而準(zhǔn)確診斷淋巴水腫，其靈敏度為92%，特異度為100%[2]。本組36例KTS患者，99Tcm-DX淋巴顯像發(fā)現(xiàn)97.22%(35/36)患者伴肢體皮下顯像劑滯留、淋巴管及淋巴結(jié)顯像異常。

99Tcm-DX淋巴顯像操作簡便，可獲得全身成像，從而發(fā)現(xiàn)肢體以外的淋巴系統(tǒng)異常，為臨床治療KTS提供參考。胸導(dǎo)管負(fù)責(zé)收集下半身及左側(cè)上半身產(chǎn)生的淋巴液，是人體最粗大的淋巴導(dǎo)管，其回流量約占全身淋巴總量的3/4。胸導(dǎo)管出口梗阻將導(dǎo)致淋巴液回流障礙。胸導(dǎo)管在頸靜脈角處回流入血液循環(huán)，改善該處的淋巴回流情況，對(duì)緩解KTS患者的肢體淋巴水腫具有重要臨床價(jià)值。本組20例KTS患者出現(xiàn)左或右側(cè)靜脈角區(qū)顯像劑異常分布，提示患者可能存在胸導(dǎo)管出口淋巴液梗阻[9]；其中11例經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在胸導(dǎo)管出口梗阻，行胸導(dǎo)管末端松解術(shù)后，隨訪結(jié)果顯示下肢淋巴水腫情況均獲得不同程度的改善。

圖2 患兒男，14歲，出生后發(fā)現(xiàn)右下肢片狀葡萄酒色斑，3歲時(shí)出現(xiàn)陰囊水腫及右下肢靜脈曲張，隨年齡增長，右下肢長于左下肢5 cm，臨床確診KTS 注射顯像劑后1 h前位(A)及后位(B)圖像、注射顯像劑后6 h前位(C)及后位(D)圖像，右下肢淋巴管顯影不良，右腹股溝、髂、腰淋巴結(jié)顯影延遲，且數(shù)量減少，右下肢皮下可見顯像劑滯留(箭頭)，陰囊區(qū)可見放射性分布(細(xì)箭)，左靜脈角區(qū)可見團(tuán)狀放射性濃聚(粗箭)

本組33.33%(12/36)KTS患者伴會(huì)陰部顯像劑滯留，提示存在會(huì)陰部淋巴水腫，并進(jìn)一步證實(shí)淋巴發(fā)育異常的存在。另外，本組還發(fā)現(xiàn)1例患者伴軀干部側(cè)支淋巴管顯影、1例腹部淋巴管擴(kuò)張，提示KTS患者的淋巴管發(fā)育異常不僅局限于肢體。

KTS較罕見，病情復(fù)雜，治療難度大，難以獲得理想的治療效果，臨床多采取以對(duì)癥治療為主的綜合治療方案[10]。作為一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，99Tcm-DX淋巴顯像可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)KTS患者是否伴有淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常，提示是否存在胸導(dǎo)管出口回流障礙等，為臨床診斷KTS、病情評(píng)估以及治療提供影像學(xué)依據(jù)，可以作為KTS的常規(guī)篩查方法。