超聲定量評估肱骨結節間溝形態的準確性及可重復性

馬學慧，徐大華，高 慧，何玉冰，吳意赟

(江蘇省中醫院 南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029)

圖1 結節間溝形態測量示意圖 A.超聲； B.CT (a、b為內、外側壁的最高點，c為結節間溝的最低點，線段ab的長度即為寬度，c到ab的垂直距離cd即為深度，∠acb為開放角，∠a為內側角)

肱二頭肌長頭肌腱病變是引起肩關節疼痛和功能障礙的重要原因之一。超聲無輻射、檢查便捷，可準確診斷肱二頭肌長頭肌腱損傷，臨床應用日益廣泛[1]。肱二頭肌長頭肌腱走行于結節間溝內[2-4]，后者形態異常與前者病變相關[5-6]，故有必要在評估肌腱的同時對結節間溝形態進行觀察及測量。本研究探討超聲定量評估結節間溝的準確性和可重復性，為臨床應用超聲定量評估肱骨結節間溝形態提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—6月于我院接受肩關節超聲檢查的42例患者的臨床及影像學資料，男15例，女27例，年齡24～75歲，平均(47.4±13.9)歲；右肩31例，左肩11例；19例于1個月內接受CT檢查，23例再次接受超聲檢查。納入標準：圖像清晰，可滿足分析；超聲檢查與CT檢查或2次超聲檢查間隔時間不超過1個月。排除標準：肱骨結節間溝鄰近結構存在骨折；2次檢查間存在肩關節手術史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips iU22多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率12 MHz。囑患者背對檢查者，暴露患側肩關節，肘關節屈曲90°，上臂緊貼胸壁，手掌平放于大腿。將探頭置于肩關節前方，自下而上橫斷面掃查，觀察結節間溝形態及肱二頭肌長頭肌腱結構；采集大結節前方滋養動脈孔上緣的橫斷面圖像為標準切面[7]，尋找結節間溝的最深點及兩側的最高點，測量結節間溝的寬度、深度、開放角及內側角，其中寬度為兩側最高點間的距離，深度為最低點到兩最高點連線的垂直距離，開放角為最低點與兩側最高點兩條連線之間的夾角，內側角為內側最高點與最低點、外側最高點的兩條連線之間的夾角[6](圖1A)。

1.2.2 CT檢查 采用GE LightSpeed VCT機，囑患者仰臥，上臂緊貼胸壁，掃描范圍自肩峰上緣至肱骨中段。掃描參數：管電壓140 kV，管電流95 mA，層厚5 mm，螺距1.5，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm。選取大結節前方滋養動脈孔上緣層面，方法同超聲，測量結節間溝的寬度、深度、開放角及內側角[6](圖1B)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件，對數據進行正態性分析和方差齊性檢驗。計量資料以±s表示。采用配對t檢驗比較超聲與CT、超聲首診與復診所測數值的差異；以組內相關系數(intraclass correlation coefficient, ICC)和變異系數(coefficient of variation, CV)評價超聲與CT、超聲首診與復診所測數值的一致性，ICC>0.80表示一致性良好，0.61≤ICC<0.80為一致性中等，0.40≤ICC<0.60為一致性一般，ICC<0.40為一致性較差。繪制Bland-Altman圖，評估2次超聲檢查的可重復性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例結節間溝超聲顯像均滿意，表現為大小結節間骨皮質凹陷形成的弧形強回聲(圖1A)。超聲測量結節間溝寬度7.92～14.80 mm，平均(10.16±1.37)mm；深度2.37～5.83 mm，平均(4.18±0.69)mm；開放角32.10°～111.40°，平均(62.88±16.85)°；內側角31.70°～67.20°，平均(52.81±9.47)°。

19例患者接受CT檢查。超聲與CT測量結果見表1，2種方法測得的結節間溝寬度、深度、開放角、內側角差異均無統計學意義(P均>0.05)；2種方法測量結節間溝寬度、深度、內側角的一致性中等(ICC=0.79、0.68、0.73)，95%CI分別為(0.52，0.91)、(0.33，0.86)、(0.43，0.89)，測量開放角的一致性良好(ICC=0.94)，95%CI為(0.86，0.98)；測量結節間溝的寬度、深度、開放角、內側角的CV分別為6.75%、8.26%、5.78%、9.64%，變異度較小。

表1 超聲與CT測量結節間溝結果比較(±s)

表1 超聲與CT測量結節間溝結果比較(±s)

檢查方法寬度(mm)深度(mm)開放角(°)內側角(°)超聲10.81±1.574.41±0.5357.32±13.5054.58±9.97CT11.20±1.484.55±0.7456.42±14.3555.21±10.91t值1.171.21-0.830.36P值0.103 0.243 0.417 0.724

表2 2次超聲測量結節間溝結果比較(±s)

表2 2次超聲測量結節間溝結果比較(±s)

檢查方法寬度(mm)深度(mm)開放角(°)內側角(°)超聲首診9.63±0.903.99±0.7767.48±18.2051.35±8.98超聲復診9.67±0.784.02±1.0668.39±18.4450.30±9.21t值0.230.171.28-1.60P值0.820 0.869 0.214 0.124

圖2 2次超聲測量結節間溝的Bland-Altman圖 A.寬度； B.深度； C.開放角； D.內側角

23例患者再次接受超聲檢查，2次測量結果見表2。2次超聲測量結節間溝寬度、深度、開放角、內側角的差異均無統計學意義(P均>0.05)；2次超聲測量結節間溝寬度、深度的一致性中等(ICC=0.65、0.74)，95%CI為(0.18，0.85)、(0.48，0.88)；測量開放角、內側角的一致性良好(ICC=0.98、0.94)，95%CI分別為(0.96，0.99)、(0.87，0.97)；測量結節間溝的寬度、深度、開放角、內側角的CV分別為6.17%、11.47%、3.61%、4.49%，變異度較小。Bland-Altman圖顯示95.65%(22/23)的數據點分布于一致性界限內(圖2)。

3 討論

肱骨上段結構較為復雜。大結節位于肱骨前外側，有岡上肌、岡下肌及小圓肌肌腱附著；小結節位于肱骨前內側，有肩胛下肌肌腱附著；大小結節間形成的溝狀結構即為結節間溝。肱二頭肌長頭肌腱于結節間溝內走行，向上逐漸向內側壁靠攏，呈直角轉向關節腔，跨越肩關節附著于肩胛骨盂上結節。多項研究[2-4]提示結節間溝形態異常可導致肱二頭肌長頭肌腱脫位、炎癥及撕裂等病理改變。準確評估結節間溝的形態，不僅可提示肱二頭肌長頭肌腱病變，也可指導臨床選擇治療方案[5-6]。

既往多采用X線檢查評價結節間溝的結構，但受體位限制及放大畸變等因素的影響，測量結果存在誤差[8]。CT顯示骨性結構精確，可用于評價結節間溝的解剖結構[4-5,9]，但存在輻射，且與X線檢查一樣難以直接顯示肌腱結構。MR檢查無輻射，可準確顯示肌腱等軟組織結構，也可應用于評估結節間溝形態[4,6]，但價格昂貴，檢查時間較長，且存在多種檢查禁忌證，使其臨床應用受限。超聲檢查安全、便捷、廉價，可準確評價肱二頭肌長頭肌腱損傷[1]，且能動態觀察骨與肌腱的相對運動狀態，在肩關節檢查中的應用日趨廣泛[10]。

研究[7]發現超聲可清晰顯示結節間溝形態并進行定量評估。實際工作中，多種因素，如患者體位、探頭角度、測量層面及測量方法等可影響測量結果的可重復性。本研究采用標準化的超聲檢查方案及測量方法，以盡可能減少測量誤差，結果顯示超聲首診與復診測量結節間溝寬度、深度、開放角及內側角的差異無統計學意義，2次測量結節間溝寬度、深度的一致性中等，測量開放角、內側角的一致性良好，可為今后常規應用超聲檢查定量評估結節間溝的形態提供參考。

CT圖像無重疊，顯示骨性結構效果良好，并且可通過容積重建及多層面重建等后處理技術準確顯示肱骨的解剖結構，可以作為測量結節間溝的寬度、深度、開放角及內側角的“金標準”。本研究中超聲與CT測量結節間溝結果差異無統計學意義；2種方法測量結節間溝的寬度、深度及內側角一致性中等，測量開放角一致性良好，提示超聲定量評價結節間溝形態的效果與CT相當，對于不適合CT檢查的患者，可以選擇超聲檢查。

本組結節間溝寬度平均(10.16±1.37)mm，與吳龍等[9]報道相似(10.3 mm)，而高于Urita等[4]報道的結果(8.7 mm)；深度平均(4.18±0.69)mm，與Urita等[4-5]報道的結果相似(4.2、4.3 mm)，而高于吳龍等[9]報道的結果(3.7 mm)；開放角平均(62.88±16.85)°，低于吳龍等[9]報道的結果(82.3°)；內側角平均(52.81±9.47)°，高于Shah等[5，9]報道的結果(44.7°、42.1°)。分析原因，本研究納入的研究對象多存在肩關節癥狀，與正常人數值可能存在差異[4-7]；此外，具體測量方法不同，吳龍等[9]在容積圖像上進行測量，Urita等[4-5]則選擇在關節盂中點水平層面進行測量，而本研究采用肱骨大結節的滋養動脈孔作為解剖標志，使更有利于保持測量層面一致[7]。

本研究將超聲與CT兩種技術、超聲兩次檢查的時間間隔限定在1個月內，以避免骨性結構的變化，但未能比較患者與正常人結節間溝參數的差異。

綜上所述，超聲測量結節間溝解剖參數的準確性及可重復性較好，可用于定量評估結節間溝形態。