鐘南山：“抗生素盲點”在基層

舍文

“加強基層醫療機構抗生素管理，是一件非常有意義的事。從臨床現狀看，現在許多耐藥菌感染都出現在大醫院，一些由基層轉到我們這里的患者，進院時呼吸道感染分離的細菌就對多種抗菌藥耐藥了，這使得大醫院醫生不得不使用更高檔、更廣譜的抗菌藥，尤其是患者病情復雜和危重時，多種高檔藥物聯合使用，這就可能篩選出耐藥性更高的細菌。”呼吸疾病專家鐘南山院士在日前舉行的“多元干預策略對基層醫生抗菌藥物處方行為的影響”項目啟動儀式上，發表了上述講話。

2018年10月29日，由國家衛健委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會（以下簡稱“國家抗耐藥評價專委會”）聯合中國初級衛生保健基金會（以下簡稱“初保基金會”）共同發起“多元干預策略對基層醫生抗菌藥物處方行為的影響”項目在廣東韶關正式啟動。該項目將落實《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》有關要求，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理、遏制細菌耐藥。國家衛生健康委員會醫政醫管局相關處室負責人、廣東省衛計委相關負責人、韶關市衛計委相關負責人、國家抗耐藥評價專委會主任委員鐘南山院士等相關醫學專家及執行單位代表出席了會議。

3年追蹤，提升基層使用水平

“多元干預策略對基層醫生抗菌藥物處方行為的影響”項目由鐘南山院士領銜，廣州呼吸健康研究院牽頭，聯合韶關市粵北人民醫院（韶關地區AMS聯合體），選擇韶關地區兩個縣的36家鄉鎮衛生院，進行為期3年的整群隨機對照試驗及遠期效果追蹤，旨在提高鄉鎮衛生院有關呼吸道感染的抗菌藥物合理使用率，加強基層醫生對感染性疾病的診療水平，由此，打造出一個“鄉鎮衛生機構抗菌藥使用”的示范基地，在全國進行推廣相應經驗和成果。

會上，國家衛健委相關處室負責人談到：我國改善醫療服務正往縱深方向發展，將重點做好幾項工作。一是進一步深化公立醫院改革、推進分級診療制度建設、提升基層醫療服務能力，將改善醫療服務與深化改革同步推進，為醫療機構落實“行動計劃”創造條件，確保改善服務與深化醫改同步推進、互為助力。二是合理使用抗菌藥物，遏制細菌耐藥是國際和我國醫療衛生部門關心的大事兒。

國家衛健委自2010年開始，對全國二級以上醫療機構開展了以“行政干預”為主導抗菌藥物專項整治活動，后續又出臺多項管理制度和技術，并與14部委聯合發布《遏制細菌耐藥的中國行動計劃（2016-2020）》。目前，二級以上醫院抗菌藥使用的合理性指標都得到普遍改善，細菌耐藥整體性得到控制或延緩。但是，一些基層醫院的醫務管理人員，甚至一些醫生不太清楚控制抗菌素濫用的相關規定，存在信息斷鏈的情況。

60%人口基層就醫，把好第一道關

“目前很多大醫院醫生面對兩難選擇：一是治好病人，二是達到管理指標。我了解國外做抗菌藥管理，一般會對干預前后患者感染的再發生率、疾病譜、死亡率以及衛生經濟等指標進行評估，以檢驗干預措施的有效性，而我國目前這方面資料是比較缺乏。”鐘南山院士說。

廣東省耐藥監測網負責人、廣州呼吸健康研究院卓超教授指出，由于條件限制，我國縣級以下的鄉鎮醫院在抗菌藥物使用方面存在欠缺，病毒引起的上呼吸道感染使用抗菌藥的現象很普遍，缺乏微生物檢驗，抗菌藥物規范應用知識欠缺是造成這些現象的主要原因。不規范用藥不僅增加基層患者醫療負擔，還可能出現細菌耐藥，而這些患者如果未來因病情嚴重轉入大醫院，也就可能成為耐藥菌傳播的源頭。

目前，二級以上醫院抗菌藥使用的合理性指標都得到普遍改善，細菌耐藥整體性得到控制或延緩。但是，一些基層醫院的醫務管理人員，甚至一些醫生不太清楚控制抗菌素濫用的相關規定，存在信息斷鏈的情況。

我國目前約60%的人口都在社區和鄉鎮醫院就診，對基層醫務人員進行抗菌藥合理應用的干預和培訓，打造一個成功的干預模式并推廣，勢必對全國基層合理使用抗生素提供經驗，甚至也可以為全球發展中國家提供范本。

國家抗耐藥評價專委會辦公室主任、北京協和醫院檢驗科主任徐英春說，在基層加強感染性疾病診斷隊伍的建設，加強多學科隊伍的聯動建設和規范化的診療是非常重要的，只有從基層疾病診斷抓起、抓好、把基層做強，才有可能做到“多發病、常見病”診治于當地。診斷能力建設對于提升基層疾病治療水平很重要，本次項目的啟動對于如何在基層層面推動感染性疾病診斷體系建設也是非常有意義的。

“之前與我們合作的團隊在廣西曾做過類似的干預性試驗探討，取得了預期成果，被國際權威刊物發表推廣。” 鐘南山院士介紹說，“這次我們在粵北試點的這個研究，將結合更多的干預措施，尤其借鑒中國民眾普遍使用的微信平臺，進行抗生素的教育和培訓，我們相信，項目的開展能提升醫療服務效率，促進醫療事業的健康發展。”