246株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的調(diào)查與耐藥性分析

文珊 施穎 粟永俊 秦艷娥 王艷寧

【摘要】目的探討耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院感染的分布情況及耐藥性。方法收集2015年1月～2017年12月醫(yī)院臨床科室分離出的246株MRSA，采用微量肉湯稀釋法對246株MRSA進行藥敏試驗，分析標本來源分布，并對12種常用抗菌藥物進行藥敏試驗。結(jié)果MRSA的總檢出率為34.55%，三年來連續(xù)居第一排位，并且有不斷上升趨勢（P<0.05）；標本來源主要為痰液、分泌物、肺泡灌洗液和血液，檢出率分別為37.40%、28.86%、1341%和10.96%，差異有統(tǒng)計學意義；MRSA醫(yī)院感染主要集中在ICU、神經(jīng)外科、老年病學科和胸心外科等科室；藥物敏感試驗結(jié)果顯示，MRSA對青霉素類抗菌藥物耐藥率高達100%，磺胺類為21.1%，氨基糖甙類為68.3%，克林霉素為85.8%，喹諾酮類為45.5%～63.8%，四環(huán)素類64.6%；對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。結(jié)論耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有較高的檢出率和耐藥性，臨床應(yīng)根據(jù)送檢結(jié)果合理選用抗菌藥物，落實感控措施，避免產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的擴散與暴發(fā)。

【關(guān)鍵詞】耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；醫(yī)院感染；耐藥性；抗菌藥物

中圖分類號：R378文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.021

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）.Methods246 strains of MRSA separated from the clinical departments of the hospital between January 2015 and December 2017 were collected.The drug sensitivity test of 246 strains of MRSA was carried out by broth dilution method，the distribution of the samples was analyzed，and the susceptibility test of 12 common antimicrobial agents was carried out.ResultsThe total detection rate of MRSA was 34.55%，it had ranked first for three consecutive years with a rising trend（P<0.05）.The samples were mainly from sputum，secretions，alveolar lavage fluid and blood，and the detection rate was 37.40%，2886%，13.41% and 10.96%，respectively，so difference was statistically significant.MRSA nosocomial infection mainly concentrated in ICU，Department of Neurosurgery，Department of Geriatrics and Department of Cardiothoracic Surgery，etc.The results of drug sensitivity test showed that the resistance rate of MRSA to penicillin antibiotics was as high as 100%，sulfonamides was 21.1%，aminoglycoside was 68.3%，clindamycin was 85.8%，quinolone was 45.5%～63.8% and tetracycline was 64.6%.MRSA were also sensitive to both vancomycin and linezolid.ConclusionMRSA has high detection rate and drug resistance.According to the results of clinical examination，antibiotics should be reasonably selected，the sensible control measures should be carried out to avoid drug resistance，and the spread and outbreak of nosocomial infection should be prevented and controlled in clinical practice.

【Key words】MRSA；nosocomial infection；drug resistance；antibacterials

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU，簡稱金葡菌）是醫(yī)院感染常見的病原菌，既是一種共生菌又是致病菌，是醫(yī)院及社區(qū)獲得性感染的主要致病菌之一，約30%的人群有SAU的定植。尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，抗菌藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，加劇了細菌對抗菌藥物的耐藥性，使感染性疾病的治療難度增加。從我院近幾年多重耐藥菌的檢出情況看，三年來，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）連續(xù)居第一排位，并且有不斷上升趨勢。MRSA對臨床常用的多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，在醫(yī)院內(nèi)具有難治療且易擴散的特點，造成院內(nèi)外科、新生兒科等免疫功能低下病人的感染，預(yù)后不佳甚至死亡[1]，MRSA的出現(xiàn)已成為世界性難題[2～3]。為有效預(yù)防和控制MRSA醫(yī)院感染，同時為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據(jù)，本研究收集246株MRSA進行藥敏試驗，研究結(jié)果報道如下。

1材料與方法

1.1標本來源收集醫(yī)院2015年1月～2017年12月臨床科室送檢的感染性標本，其主要來源于痰液、血液、尿液、分泌物、肺泡灌洗液等。Phoenix全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)（美國B-D公司）對分離的246株MRSA予以鑒定，嚴格按照相關(guān)要求操作。

1.2藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法測定；用WHONET軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

1.3菌株質(zhì)控采用標準菌株每月開展室內(nèi)質(zhì)量控制，并嚴格按照CLSI標準實施藥敏質(zhì)控；每年參加國家和本地區(qū)的室間質(zhì)控。

1.4敏感性判定按照每年最新版CLSI相關(guān)標準對藥物敏感性進行判斷。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，率之間比較應(yīng)用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1MRSA檢出率2015年共檢出金黃色葡萄球菌177株，其中MRSA 40株，檢出率為22.60%；2016年檢出金黃色葡萄球菌265株，其中MRSA 94株，檢出率為35.47%；2017年檢出金黃色葡萄球菌270株，其中MRSA 112株，檢出率為41.48%。三年的總檢出率為34.55%，且連續(xù)三年MRSA為我院多重耐藥菌第一排位。經(jīng)χ2檢驗，三年間MRSA檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2246株MRSA標本來源分布MRSA主要來源于痰液，構(gòu)成比為37.40%，其次為分泌物，構(gòu)成比為28.86%。標本來源具體分布見表2。

2.3246株MRSA標本臨床科室來源分布MRSA醫(yī)院感染主要集中在ICU、神經(jīng)外科、老年病學科、胸心外科，分別占15.45%、13.41%、12.60%和1057%。標本臨床科室具體來源分布見表3。

2.4246株MRSA藥敏試驗結(jié)果從藥敏結(jié)果顯示，246株MRSA對臨床常用的青霉素類耐藥率已高達100%，磺胺類為21.1%，氨基糖甙類為68.3%，克林霉素為85.8%，喹諾酮類為45.5%～63.8%，四環(huán)素類64.6%；對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。藥敏試驗具體結(jié)果見表4。

3討論

3.1MRSA醫(yī)院感染分析2015年1月～2017年12月我院8844份臨床陽性標本中共檢出SAU 712株，占8.05%。其中MRSA 246株，占檢出SAU的34.55%，與2016年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)MRSA檢出率（34.4%）及本地區(qū)（廣西34.5%）基本一致。且呈現(xiàn)逐年增多的趨勢（P<0.05），這與許多發(fā)展中國家的檢出趨勢一致[4]。SAU廣泛分布于自然界及人和動物的皮膚和與外界相通的管腔中，約有15%的正常人慢性攜帶致病性金葡菌并持續(xù)播散，這些帶菌者與醫(yī)院感染的發(fā)生及傳播關(guān)系密切。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，在免疫力低下的病人中常發(fā)生嚴重感染，并造成高病死率[5～6]。濫用抗菌藥物是MRSA產(chǎn)生的重要原因之一，因此，臨床合理使用抗菌藥物，遏制多重耐藥菌的產(chǎn)生迫在眉睫。同時，對于已發(fā)現(xiàn)的MRSA感染病人，按規(guī)范要求嚴格執(zhí)行隔離措施，對有效預(yù)防與控制暴發(fā)尤為重要[7]。此次研究發(fā)現(xiàn)MRSA醫(yī)院感染的器官或組織分布廣泛，尤其在呼吸道痰液和分泌物。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者呼吸道的護理，對于外傷病人嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手術(shù)患者嚴格執(zhí)行手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)范。另外，MRSA感染在醫(yī)院內(nèi)多發(fā)生于ICU、外科、老年病學科及新生兒特護病房，究其原因，主要是感染患者大多患有嚴重的基礎(chǔ)性疾病且免疫功能低下，經(jīng)常接受侵入性操作和長期使用廣譜抗菌藥物治療[8]。此次研究發(fā)現(xiàn)我院MRSA在ICU檢出率最高，因此，ICU預(yù)防與控制MRSA措施的落實顯得尤為重要，應(yīng)加強ICU醫(yī)務(wù)人員對環(huán)境的防控管理、無菌操作規(guī)范和手衛(wèi)生、感染防控技術(shù)如各種導管維護等方面的意識和執(zhí)行能力；同時建議對進入ICU的患者盡可能進行入住前的多重耐藥菌的篩查，加強對MRSA定植或疑似患者的管控，確保傳播途徑得到有效阻斷，避免發(fā)生MRSA的暴發(fā)，引發(fā)嚴重醫(yī)療事故[7]。對于神經(jīng)外科與心胸外科等MRSA檢出率較高的外科，主要是因為手術(shù)對象包括顱腦（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、心臟及大血管等臟器的先天性或后天性疾病及損傷，涉及人體呼吸循環(huán)重要生理機能，手術(shù)的范圍及難度一般較大，手術(shù)時間較長，而且常需借助于體外循環(huán)，術(shù)中保持低溫；手術(shù)時還常需采用人工材料進行病變修復(fù)（如補片）、安置各種假體（如人工心臟瓣膜）或輔助裝置（如起搏器），因而增加了感染的概率，而且SAU本身就是正常人體皮膚的常駐菌，病人長期住院大量使用抗菌藥物等，均易造成手術(shù)部位或鄰近器官臟器的MRSA感染。因此，根據(jù)外科病人的特點，按手術(shù)的不同時期，住院前、手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后采取有效措施減少手術(shù)部位的細菌污染和減少病人對感染的易感性是非常重要的。此次研究發(fā)現(xiàn)老年病學科MRSA檢出率高也是值得我們重視的，老年人免疫功能衰退并存在各種原發(fā)慢性基礎(chǔ)病，長期反復(fù)住院和用藥，很容易造成MRSA感染，應(yīng)采取有效控制措施，如健康教育、保護性屏障的使用、消化道選擇性去污染等。另外值得注意的是，國內(nèi)一項研究顯示，90%以上新生兒臍部有細菌定植， SAU占10%以上，其中也包含了MRSA[9]。新生兒從胎膜完整性被破壞的時刻開始就陸續(xù)有細菌定植在體表和體內(nèi)。細菌最初定植于新生兒的皮膚和黏膜表面。由于新生兒的免疫屏障功能不成熟及部分細菌本身引起侵入性感染的毒力特征，局部定植的細菌可能發(fā)生侵入性血行播散性感染。因此，在規(guī)范圍產(chǎn)期抗生素應(yīng)用的醫(yī)療環(huán)境下，需加強對新生兒皮膚和臍部的護理，降低新生兒早發(fā)嚴重感染的發(fā)生率。

3.2MRSA的耐藥性分析及其醫(yī)院感染的抗菌藥物治療對策MRSA的耐藥機制研究表明，MRSA通過Mec A基因編碼等一系列機制產(chǎn)生特異性低親和力的青霉素結(jié)合蛋白，進而對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[10～11]；MRSA是通過改變抗菌藥物的作用靶位而產(chǎn)生修飾酶和降低膜的通透性，進而對四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類等抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。MRSA對苯唑西林耐藥性的獲得與菌株自身生物膜的形成能力以及菌株毒力的降低關(guān)系密切。與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌相比，MRSA具有更強的引發(fā)患者醫(yī)院感染及發(fā)生菌血癥的能力[12～13]。此次研究發(fā)現(xiàn)，MRSA對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率為0，對復(fù)方新諾明、莫西沙星、慶大霉素的耐藥率分別為21.1%、45.5%和68.3%。建議MRSA感染患者首選萬古霉素或利奈唑胺治療，即使藥敏結(jié)果提示對莫西沙星、慶大霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明、利福平敏感，也不推薦單用以上藥物進行抗感染治療。究其原因，主要是上述藥物單用療效不佳、治療感染不可靠或靜脈用藥療效有限，并易產(chǎn)生耐藥性[14]。萬古霉素與利奈唑胺在使用前，需要評估患者是否存在萬古霉素治療失敗或不耐受的高風險，包括：①藥敏結(jié)果顯示萬古霉素MIC≥1.5；②年齡≥65歲；③腎功能下降；④同時使用腎毒性藥物；⑤肥胖（BMI>30 kg/m2）；⑥既往使用過萬古霉素治療。如果患者有以上任意一項高風險，可以考慮使用利奈唑胺治療。萬古霉素屬于殺菌劑，其療效確切，適應(yīng)證廣，價格便宜，但具有腎毒性，需監(jiān)測藥物谷濃度[15]。利奈唑胺屬于抑菌劑，表觀分布容積大，在皮膚軟組織及肺內(nèi)的濃度高，腎功能損害及輕中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量，但價格較貴。臨床可根據(jù)患者感染部位、生理病理情況、經(jīng)濟能力選用萬古霉素或利奈唑胺。目前國內(nèi)已經(jīng)上市的抗MRSA的藥物還有達托霉素，該藥是環(huán)脂肽類抗菌藥物，屬于濃度依賴性的殺菌劑。CFDA批準的適應(yīng)證為：（1）復(fù)雜性皮膚和軟組織感染；（2）金葡菌（包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥）導致血流感染（菌血癥），包括伴發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎者。但達托霉素不能用于治療肺炎，且價格較為昂貴。臨床應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求并結(jié)合患者自身情況合理選擇和使用抗菌藥物，避免細菌耐藥性的進一步發(fā)展。

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（收稿日期：2018-07-13修回日期：2018-08-28）

（編輯：潘明志）