中國糖尿病檔案管理模式的研究現況

羅桂情 李億娟 黃秋環

【關鍵詞】糖尿??；檔案管理模式；中國

中圖分類號：R587.1047文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.028

糖尿病發病率已達11.6%，糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食、運動、藥物、自我監測等，近幾年糖尿病的自我管理成為研究熱點，袁曉丹等[1]研究報道，糖尿病的個案管理對患者長期治療效果較好。目前，國內對糖尿病患者的治療已遠遠不止于住院期間的治療，對患者出院后的長期治療和跟蹤隨訪也提出了更高的要求，團隊檔案管理模式在糖尿病患者中的應用，是本研究提出的新管理模式，該模式由糖尿病?？谱o士、?？漆t生、營養師、運動治療師、心理醫生、患者及家屬組成一個管理團隊，以患者為中心，為患者的長期治療和疾病管理共同制定治療計劃并跟蹤實施，修訂計劃和實施，門診隨訪、電話隨訪評價治療效果后繼續長期跟蹤治療的一種新模式。本文就國內糖尿病檔案管理的現況、實施方法、今后檔案管理的發展方向進行綜述，旨在為糖尿病患者長期的隨訪及管理提供參考借鑒。

1國內糖尿病患者檔案管理模式發展及現況分析

1.1授權管理模式這種模式是基于“授權和參與”，更適用于糖尿病患者的日常活動[2～3]。對病人賦權的快速變化和病人參與護理計劃的增加表明，比起單純的疾病及其治療，更強調疾病預防和健康促進及教育。這些變化使患者在日?；顒又袑膊〉钠毡樨熑胃羞~出了一步。上個世紀末，國內的糖尿病患者檔案管理，以紙質版的病歷占多數，記錄的患者資料多側重于患者住院期間的治療、護理過程，對于院外的情況則應用門診病歷進行一些零散的病歷記錄，未形成系統的、連續的、長期的跟蹤管理體系，后來西方發達國家率先利用互聯網創建了電子病歷，而我國電子病歷則在10多年前開始在全國范圍內普及，至今為止，除了少數偏遠山區，互聯網基本覆蓋全國。近年來，對糖尿病患者的“授權管理模式”成了國內糖尿病管理的熱門話題。目前，國內的糖尿病專家都比較認可這種管理模式。

1.2個案管理模式個案管理的概念在國外最早于20世紀70年代被提出，主要出現在醫療保健、社會工作、人性化服務等領域。而我國則是近10年才開始將個案管理模式應用于糖尿病患者的管理中，近幾年國內糖尿病專家對個案管理的研究成果報道逐漸增多。個案管理是對慢性疾病的患者進行住院期間及出院后的長期跟蹤及隨訪，關注的是疾病的預防、治療、延緩慢性病的并發癥，對患者實施個體化的治療、護理、計劃的實施與修訂、隨訪、跟蹤管理，從而達到綜合指標長期趨于穩定，提高患者生活質量，減少患者醫療費用及家庭經濟負擔、利國利民的效果。陳妍妍等[4～8]研究表明，個案管理對糖尿病患者長期的隨訪取得了較好的效果，目前國內外已廣泛推廣并認可這種管理模式，這種模式可以采用電話、微信、門診等隨訪形式對患者進行長期的跟蹤和管理，不需要投入大筆經費，比較容易推廣和普及。

1.3家庭團隊管理模式家庭團隊管理是患者與家屬組成團隊，共同參與疾病的治療目標的制定、實施、效果評價、修改目標，這種模式主要是依靠親友團隊的支持和關心，使患者在精神上有了強大依靠，從而增加了戰勝疾病、堅持治療的信心。家庭團隊管理模式主要作用是體現一個家庭的團隊協作精神和家庭的凝聚力，對患者的心理影響起著至關重要的作用[9～10]。這種模式也頗受同行的認可，其重點是家屬支持，只要做好了患者家屬的思想工作，取得患者家屬的理解與配合，也比較容易推廣和普及。

1.4網絡工具管理模式楊姍姍等[11]研究表明，糖尿病網絡管理工具是基于現代信息技術的快速發展，糖尿病患者數量急劇增多，不易管理等因素，進一步研制、發展而來。具體模式概括為：醫務人員通過網絡工具進行日常管理活動→患者自身監測數據→患者通過網絡工具發送相關數據→醫務人員利用該工具向患者反饋。網絡工具利用其創新多元化社交方式管理糖尿病患者，實現了跨網絡、跨終端平臺的特點，因此網絡互動實時、快捷、多樣，極大地迎合糖尿病管理的需要，彌補了患者在家自身管理的不足，能更好地控制自身糖尿病的發生發展。這種模式適用于會使用網絡的患者及家屬，而對于偏遠山區文化程度低的患者及家屬，則只能利用電話隨訪或者上門隨訪，對患者進行院外的疾病管理和指導。該模式推廣對象為會使用網絡的患者群體，目前已在國內發達地區廣泛應用及推廣，但是在網絡尚未覆蓋的極少數偏遠山區，還不能普及。

2糖尿病檔案管理的實施方法

參照國內的慢性病檔案管理模式，針對不同地區和不同文化程度的患者以及網絡化普及程度可采用不同的實施方式。

2.1紙質版+信息管理平臺+電話隨訪相結合對于文化程度低的偏遠山區患者或不會使用網絡的城市老年患者，可采取醫院電子化檔案管理和患者紙質化管理相結合的方法對患者進行管理[12～13]。方法是發放紙質的自我管理手冊給患者進行院外自我監測并記錄，自我管理。隨訪員運用信息管理平臺，以電話、門診、上門家庭訪視的方法對患者進行跟蹤管理，達到長期治療和跟蹤的目的。該模式不需要投入大筆的經費，比較容易推廣和普及。

2.2微信群或QQ群等社交平臺的建立和管理方法是由具有高級職稱的臨床護士、糖尿病專科護士，或具有10年以上內分泌?？乒ぷ鹘涷?，或取得高校教師資格證并具有專業授課能力的人擔任管理員。由管理員建立QQ群或微信群，征得患者知情同意后將邀請會使用微信或QQ的患者入群，由若干名糖尿病?？谱o士、1名?？漆t生、1名營養師、1名運動治療師、1名心理醫生、1名眼科醫生入群作為輔助管理員，另外邀請患者的親近家屬入群，組成一個管理團隊，對患者進行長期跟蹤治療和管理[14～15]。患者及家屬的群昵稱可以不使用真名，在群里面咨詢問題，不用擔心暴露隱私，醫院方面也會保護患者隱私。患者及家屬在院外執行出院醫囑的過程中，假如出現了對口服藥、胰島素的使用、血糖的監測等存在疑問時，可以在群里面咨詢，群里面各個管理員分別負責飲食、用藥、運動、胰島素的使用規范的答疑解惑。其他的患者及家屬也看得到專家的答疑解惑的聊天記錄，如碰到同樣的問題時，可以不必再咨詢，這樣可以節省專家及患者的時間。目前國內智能手機已基本普及，除了少數老人不會使用微信外，人們已經把微信作為日常的網絡聯系工具。因此，該模式不需要投入大筆的經費，比較容易推廣和普及。

2.3U護平臺管理模式西方發達國家早在上個世紀末，就有許多的家庭醫生、私人醫院服務于社區和市民，而我國從改革開放以來，都是以公立醫院作為醫療服務的中心，家庭醫生少之又少。而U護平臺管理模式是廣東醫院協會開發的國內首個管理平臺，醫院端口主要由醫生、護士、營養師、運動治療師、心理醫生作為健康管理師，患者端口由患者或家屬（都會使用智能手機APP平臺的情況下）組成，患者及家屬根據需要，可以在家里通過這個平臺呼叫家庭醫生，家庭醫生通過平臺定位，找到患者家庭位置，上門為患者提供各種家庭醫療衛生服務，然后按照國家收費標準收取一定的勞動報酬，這種模式僅局限于發達國家或沿海的發達城市使用，對于偏遠山區目前暫不適合推廣。

3今后糖尿病患者檔案管理的發展方向

3.1國外信息化大數據時代的管理平臺軟件的開發及應用大數據時代知識更新換代非?？欤瑖鴥韧舛奸_發了許多糖尿病患者信息管理平臺軟件，例如，國外學者Modave等[16]研究報道了一種信息管理軟件DiaFit，DiaFit（1版）是一個開源的、包容性的應用程序，包括營養數據、體力活動的數據、藥物治療和血糖值以及患者報告的臨床結局。DiaFit支持藍牙從設備物理活動感官數據上傳各種數據和血糖監測結果。該應用程序提供了步驟統計、飲食信息和血糖值的匯總統計和圖表，供患者及其提供者進行知情的衛生決策。該軟件平臺適用于會使用智能手機的患者，在發達城市可以試著推廣應用。

3.2國內家庭健康管理師的推廣及應用近年來，國內有廣西糖尿病信息管理平臺、綜合信息管理平臺[17]、社區居民糖尿病信息管理系統、基于SOA架構的妊娠糖尿病信息管理系統[18]、“糖衛士”APP[19]等多種軟件已廣泛應用于發達城市，并取得了較好的研究效果。以上幾個平臺都比較容易操作，無需投入大量經費，容易普及。

3.3個體化管理+團隊管理+網絡工具這個是今后糖尿病管理的發展趨勢，不管在發達地區還是偏遠山區，對糖尿病的管理都要求長期跟蹤，糖尿病信息管理工具可由各單位機構根據地域情況靈活選擇，慢性病管理工具目前國內外并無統一的標準和要求，但要求對諸如糖尿病等慢性病進行長期的隨訪和跟蹤，做到既能緊跟形勢前沿的發展腳步對發達城市患者進行跟蹤管理，又能照顧到偏遠山區的基層和社區患者進行全面覆蓋和管理。

當前，網絡工具及軟件比比皆是，作為醫護人員與病人聯系的紐帶，網絡工具在延續護理中發揮了極其重要的作用。康爍等人[20～21]研究表明，微信平臺的延續護理對2型糖尿病患者應對方式及自我管理行為有非常重要的促進作用。而個體化的延續護理是另一個熱門的話題，延續護理（transitional care）是20世紀80年代在美國發展起來的一種新護理模式[22]。當它被引進我國時，在香港翻譯為過渡期護理，內地則翻譯為延續護理。2016年，transitional care被Pub Med數據庫錄入作為主題詞代替此前的“continuity of patient care”。猶如任何學科的理論和概念發展一樣，延續護理的概念將隨著理論的發展而出現各種定義和概念釋義。因此，對延續護理的概念分析就是一個需要探索的課題，這個領域有待國內各界學者深入挖掘。

參考文獻

[1]袁曉丹，樓青青，張丹毓，等.糖尿病個案管理模式的研究進展[J].中華護理雜志，2013，48（1）：84-86.

[2]李義華.老年糖尿病患者胰島素注射的授權管理[J].中國藥物經濟學，2013（6）：399-400.

[3]Tol A，Alhani F，Shojaeazadeh D，et al.An empowering approach to promote the quality of life and self-management among type 2 diabetic patients[J].J Educ Health Promot，2015，4：13.

[4]陳妍妍，黃霄，王春梅.個案管理在2型糖尿病患者中的干預效果[J].天津護理，2016，24（4）：283-286.

[5]廖華英.個案管理在老年糖尿病患者護理中的應用研究[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（14）：27-29，42.

[6]金學勤.個案管理優勢模式（SMCM）對提高社區糖尿病患者自我管理效能的實證研究[D].南京：南京中醫藥大學，2016.

[7]金學勤，徐桂華，顧小妹，等.個案管理優勢模式對糖尿病患者負性情緒的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（10）：42-44，54.

[8]王惠麗，阿吉古麗，張榮霞.多學科個案管理模式對2型糖尿病患者健康管理的效果觀察[J].新疆醫學，2016，46（3）：361-364，367.

[9]錢敏，劉波，劉豐兵.家庭醫生團隊管理對社區2型糖尿病患者規范使用胰島素的影響[J].上海醫藥，2016，37（2）：40-42，49.

[10]黃志剛，梁漢輝，黃石花.社區家庭服務團隊管理模式在老年Ⅱ型糖尿病患者中的應用效果分析[J].現代診斷與治療，2015，26（13）：3047-3048.

[11]楊姍姍，楊曉玲，楊秀娟，等.網絡工具在糖尿病管理中的研究進展[J].重慶醫學，2016，45（27）：3872-3875.

[12]張琨.糖尿病檔案管理中傳統紙質管理和信息化電腦管理對糖尿病患者血糖達標的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（66）：134-135.

[13]李億娟，羅桂情，蒙連新，等.個性化日記本在桂西地區2型糖尿病患者自我管理中的應用[J].右江醫學，2017，45（5）：556-559.

[14]仝艷娜.“醫-護-患”一體化微信群健康管理對糖尿病患者的干預[J].首都食品與醫藥，2017 （24）：9.

[15]馮小芬，韋玉和，邵雪景，等.微信群管理糖尿病患者的短期觀察[J].中國糖尿病雜志，2017，25（2）：149-153.

[16]Modave F，Bian J，Rosenberg E，et al.DiaFit：The Development of a Smart App for Patients with Type 2 Diabetes and Obesity[J].JMIR Diabetes，2016，1（2）：pii e5.

[17]劉金萍.綜合信息管理平臺在糖尿病患者自我管理中的應用研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2016.

[18]劉美玲.基于SOA架構的妊娠糖尿病信息管理系統的設計與實現[D].北京：北京工業大學，2014.

[19]戴霞，麻曉君，陸麗榮，等.“糖衛士”APP應用于糖尿病延續護理的實踐[J].中國護理管理，2016，16（7）：963-967.

[20]康爍，王綿，高俊香，等.基于微信平臺的延續護理對2型糖尿病患者應對方式及自我管理行為的影響[J].解放軍護理雜志，2017，34（4）：16-20.

[21]雷鋮，陳晨，石鎂虹，等.基于微信平臺的延續護理在院外患者中的應用現狀[J].護士進修雜志，2017，32（2）：117-120.

[22]王少玲，黃金月.延續護理實踐的現狀與發展趨勢[J].中國護理管理，2017，17（4）：433-438.

（收稿日期：2018-04-26修回日期：2018-05-19）

（編輯：潘明志）