海因里希事故金字塔模型探究

鄭社教

(中國石油天然氣集團有限公司長慶油田分公司培訓中心，陜西 西安 710021)

1 海因里希事故金字塔模型及其意義

1941年，美國的安全工程師海因里希統計了55萬件機械事故，其中死亡、重傷事故1 666件，輕傷48 334件，其余則為無傷害事故。經過數據分析后，得出一個重要結論：即在機械事故中，死亡、重傷與輕傷和無傷害事故的比例為1∶29∶300，國際上把這一法則叫事故法則。這個法則說明，在生產過程中，每發生330起機械事故，就有300起未產生人員傷害、29起造成人員輕傷和1起導致重傷、死亡。海因里希事故金字塔模型如圖1所示。

圖1 海因里希事故金字塔模型

后來，人們結合海因里希的事故因果連鎖理論，即事故發生的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態，并將二者合并為不安全因素(也可以稱為危害因素)，將海因里希事故金字塔模型發展成圖2所示的金字塔模型。

根據海因里希事故金字塔模型可知幾點結論。

(1) 在當時條件下，某行(企)業如發生330起機械事故，其死亡或重傷、輕傷、未遂事件的比例為1∶29∶300。但該數值不適應于其他行業或其他事故。

圖2 海因里希事故金字塔模型的發展

(2) 雖然一次不安全因素的后果是偶然的，可能是未遂事件、輕傷或重傷，無法判定，但大量的不安全因素導致的后果是必然的。即大量的不安全因素，必然引起一定次數的未遂事件，較少次數的輕傷和不可接受的傷害(重傷或死亡)。在一定的安全管理與技術條件下，對不同行業、不同企業、不同事故各有一定的比例。

(3) 安全管理的實質就是要預防不安全因素；只有消除了不安全因素，才能預防事故。

海因里希事故金字塔模型出現后，在安全管理領域得到了普遍應用，人們試圖用該金字塔模型指導安全管理；也使人們的安全觀念發生了質的變化。但人們對該金字塔模型的認識也存在一些誤區。

2 海因里希事故金字塔模型的認識誤區

經過考察有關企業安全管理狀況，結合有關安全管理人員在工作中的表現，發現人們對海因里希事故金字塔模型的認識有如下誤區。

(1) 忽視了海因里希事故金字塔模型的產生背景，將金字塔模型的1∶29∶300的數值推廣到所有行(企)業的所有事故類型。具體表現在，一些管理人員錯誤的認為1∶29∶300是通用的，試圖利用該數據來解釋本單位的安全問題，甚至試圖將本企業的統計數據回歸到1∶29∶300上。但海因里希事故金字塔模型是在當時條件下統計某行(企)業機械事故時得出的，1∶29∶300的數值僅僅適應于當時情況。

(2) 忽視了海因里希事故金字塔模型是動態變化的。海因里希事故金字塔模型是在一定的管理和技術條件下得出的，當企業管理和技術條件變化時，統計數值將會發生變化，因此模型是動態變化的。管理人員不能不顧管理與技術條件的變化，而墨守1∶29∶300 的數值。

(3) 對海因里希事故金字塔模型形狀的變化含義缺乏認識，影響了該模型在安全管理中指導作用的發揮。應當說金字塔模型的形狀是變化的，不同形狀反映了各個行(企)業在不同條件下的危險性以及安全管理狀況。

(4) 對事故金字塔的繪制方法尚無統一規定，影響了該模型的規范使用。

3 海因里希事故金字塔模型的繪制

要深入應用海因里希事故金字塔模型，首先必須規范繪制方法。關于該事故金字塔模型的繪制方法，目前尚無標準。

3.1 海因里希事故金字塔模型的假定

海因里希事故金字塔模型的形狀，與不可接受的傷害事件起數、輕傷事件起數、未遂事件起數與不安全因素個數之間的關系有關。這個關系可分為2種，即線性關系和非線性關系。對于簡單事故，假定不可接受的傷害事件起數、輕傷事件起數、未遂事件起數與不安全因素數量之間呈線性關系，那么金字塔模型應該是等腰三角形；對于復雜事故，影響因素和控制規律比較復雜，不可接受的傷害事件起數、輕傷事件起數、未遂事件起數與不安全因素數量不成線性關系，那么金字塔模型就不是等腰三角形，而應該是等腰曲邊三角形或等高階梯矩形，如圖3、圖4 所示。

圖3 事故金字塔理想模型(線性關系)

圖4 事故金字塔模型(非線性關系)

3.2 海因里希事故金字塔模型的繪制方法

要正確繪制海因里希事故金字塔模型，應該采取如下步驟。

(1) 客觀統計企業在一定時間段的安全事故。最好按照不同事故類別來統計，當然也可以按照總事故數來統計。應統計重傷或死亡起數、輕傷起數、未遂事件起數和不安全因素(不安全行為、不安全狀態)個數。如果按照不同事故類別(如高處墜落、機械傷害、物體打擊等等)來統計，那么重傷或死亡起數、輕傷起數、未遂事件起數和不安全因素(不安全行為、不安全狀態)個數都應當是某類事故的數據。統計數據可以來自事故、事件臺賬，行為安全觀察的結果或其他統計方法。

(2) 對原始數據進行整理。應剔除不可靠的數據和無效數據，然后對原始數據進行約分處理，使重傷、死亡起數為1，從而得出相應的輕傷起數、未遂事件起數和不安全因素個數。

(3) 繪制海因里希事故金字塔。

① 繪制時最好在標準的坐標紙上繪制，首先應規定各個“梯級”(即橫線之間的間距)的高度，并保證高度相等，以方便進行比較。

② 建立坐標系。以不安全因素個數線段所在直線為橫軸，以不安全因素線段左端點(也可以是中點)為原點，建立坐標系。然后用線段或矩形的長度表示相應起數，計算相應的坐標值，得出相應起數的坐標點。

③ 盡量用直線連接各個坐標點，如果不能則用平滑的曲線連接各個坐標點，形成海因里希事故金字塔，如圖5所示。

繪制時應注意其對稱性。為了方便處理，也可采用等高階梯矩形的形式來繪制。

圖5 金字塔模型的繪制

3.3 海因里希事故金字塔模型的其他繪制方法

海因里希事故金字塔都是以不安全因素個數為基本變量繪制的。在實際應用中，由于不安全因素數量難以準確獲得，可以采取其他基本變量。常以項目建設投資、企業產值、運行工時等進行統計等，如圖6—8所示。

4 金字塔模型的安全指導意義

有了標準的海因里希事故金字塔模型，就可以對其進行比較。比較時應采用同類模型(同事故類別、同種金字塔)。

4.1 安全管理的重點

海因里希事故金字塔模型的一個重要結論就是安全管理的重點要由傳統的對事故的管理轉向對不安全因素(危害因素)的管理，從治標轉向治本，要盡量減少或消除不安全因素，以預防事故。

4.2 不同類型事故的比例關系

不同行業，甚至同行業不同企業的不同類型事故，該比例是不同的，不一定是1∶29∶300，也一定不是 1∶100∶1 000∶10 000∶100 000。具體比例數值與企業的固有危險性、安全管理狀況、技術條件和事故機理等因素有關。各企業應統計各自的事故數據，尋找各自的比例關系。該比例關系反映了企業當時安全管理和技術條件下的關系，能夠代表企業某類事故的發生規律，具有一定的指導意義。

4.3 海因里希事故金字塔的變化

按照以上畫法畫出的海因里希事故金字塔，其形狀反映了該企業某種事故的危險性。金字塔底邊越寬（越扁平），反映了危害因素引發事故難度越大，亦即較多的不安全因素才會引發一起不可接受的傷害事件；反之金字塔越尖銳，說明較少的不安全因素就會引發一起不可接受的傷害事件。因此，安全管理的目的是盡量減少不安全因素，避免不可接受的傷害事件發生，使統計出的海因里希事故金字塔模型越來越扁平。

4.4 海因里希事故金字塔模型的極端圖形

作為上一條的補充，海因里希事故金字塔模型有2個極端圖形，即極端危險環境的金字塔和絕對安全環境的金字塔。前者情況是，只要出現一個不安全因素，就會導致1起死亡或重傷。這種情況下，事故金字塔變成了一條豎直線段，如圖9(a)所示。與之相反的絕對安全環境(理論上不存在)，就是引發一起不可接受的傷害事件，需要無限個不安全因素。這時事故金字塔底邊變得無限長，等腰三角形頂點無限接近底邊，事故金字塔變成了一條無限長的橫直線，如圖9(b)所示。

圖6 以工程投資表示的金字塔模型

圖7 以企業產值表示的金字塔模型

圖8 以運行工時表示的金字塔模型

5 結束語

海因里希事故金字塔模型自提出以來，在安全管理中發揮著重要的指導意義，應從以下幾個方面來理解。

(1) 海因里希事故金字塔模型是通過對大量數據的統計得出的。各個企業各自統計得出的事故金字塔可以作為安全管理和安全系統預測的依據。

(2) 事故金字塔模型是建立在科學管理的基礎之上的。一個行業、企業或單位，應自覺采用科學的管理方法，持續對有關安全數據進行統計、分析，并考察事故金字塔形狀的變化，這是提高安全管理水平的有效手段。對安全數據進行持續統計分析使其成為安全決策的依據。

圖9 極端環境的海因里希事故金字塔模型

（3） 針對目前普遍采用的行為安全觀察與溝通這一安全管理方法，應建立一套科學的觀察數據整理、統計和分析方法，把安全觀察數據與事故金字塔模型結合起來，充分發揮這一方法的作用。

(4) 不安全因素統計難度很大，也需要一定的方法與技術，但未遂事件、輕傷、重傷和死亡數據統計則比較容易。因此，建議企業采取適合各自情況的海因里希事故金字塔模型，如以企業產值、運行工時為基本變量的金字塔模型，以期達到事半功倍的效果。