試論糾正措施在安全管理中的應用

石永亮

2016年5月25日，河南某縣老年公寓意外發生火災導致39名老人喪生，官方公布調查報告中，分析到造成事故的原因是使用了泡沫彩鋼板房。但再仔細思索就不難發現，使用泡沫彩鋼板房也許只是事故發生的表象原因，而發生大火的根本原因乃是鋼板房內的電氣線路著火所釀成的悲劇。在安全管理上有一句常嗑，叫“四不放過”，其中明確規定“找不到根本原因不放過”，本身無錯，差就差在找原因時所用的方法是否對路，其中，關鍵是要認識和解決糾正與糾正措施的問題。

糾正（ncorrection）原本是質量管理的術語，指的是消除已發現的不合格所采取的措施。糾正措施（ncorrective action）指的是消除已發現的不合格或其他不期望情況的原因所采取的措施。兩者的對比如下表：

對比項目類型起點目標結果糾正Correction被動型現存的不合格解決不合格個案維持現有水平，恢復功能與價值糾正措施Corrective Action被動型現存的不合格防止再發生不合格水平有所提升，恢復功能與價值

舉兩個生活中常見的小例子來說明：

例1：玻璃門的故事

張三張老板商鋪的玻璃門被撞破了，撞傷了顧客，還遭到顧客投訴。

原因：顧客看不清玻璃門

糾正：張老板換了一扇新的玻璃門，并向顧客賠付了一筆損失費。

糾正措施：張老板在新的玻璃上用筆寫上“當心玻璃”。

例2：縫扣子

問題：衣服扣子掉了。

原因：扣子縫的不結實。

糾正：把扣子縫上。

糾正措施：把此衣服上的其他扣子一并加固

由此可見，糾正與糾正措施是有區別的，通常糾正可連同糾正措施一起實施，采取糾正措施的目的是調查原因，防止再次發生。

常言道：“發現不了隱患就是最大的隱患”，任何時候都不能簡化“輸入-輸出”過程。不幸的是，如今對絕大多數的安全事故所采取的措施仍處于“頭痛治頭、腳痛治腳”的原始狀態，忽略了對根本原因找到并制定響應對策。

根本原因如何找？方法自然很多，筆者推崇非常經典的豐田式5W1H法。這是一種如何由表及里找到問題的本質的分析方法，不僅適用于質量管理上的不合格控制，也同樣可以用在生產安全領域。

一般的5W1H指的是Why（為什么）、Who（何人）、Where（何地）、What(何事)、When（何時）、How（怎樣），而豐田式5W1H指的是Why（為什么）、Why（為什么）、Why（為什么）、Why（為什么）、Why（為什么）、How（怎樣）。

也就是說要把Why（為什么）重復5次，找到真正的原因，然后再針對真正的原因采取對策，才能防止問題的再次發生?，F以工廠常見的設備停機故障舉例如下，看看如何運用這種方法找到根本原因的。

why①為什么設備停機②為什么過載③為什么沒有充分潤滑④為什么磨損⑤為什么會進切屑because因為過載保險絲燒了How更換保險絲軸承的潤滑不充分潤滑泵的軸磨損，不能充分吸油進切屑了沒裝過濾器加注潤滑油更換泵軸清除切屑加裝過濾器

這中間反映出了一個處理問題的習慣或者說是態度問題。我們知道，對待質量不合格的態度是要先正視（承認）、然后再用相關方法分析和制定對策，對待安全事故的成因分析道理亦然。試想，如果不是這樣分析，誰能想到造成設備停機的根本原因竟然是潤滑泵沒有安裝過濾網？但一般的做法是更換了保險絲就算完事，沒有找到“潤滑泵沒有安裝過濾網”這個根本原因，用不了多久保險絲還會燒壞的。

以筆者之見，開篇的舉例，正是因為沒有運用“5W1H”原因分析法，只解決了糾正問題，但由于沒有找到根本原因所以稱不上是采取了糾正措施。其實，縱觀生產領域，類似問題何止千千萬，別說是對于一般的安全隱患了，就是對較大安全事故，如沒有有效地對根本原因采取措施，就難怪各類安全事故頻發了。

所謂的根本原因，也叫末端因素或真正原因，其判定標準：

1）很具體、明確的原因，即可以直接采取對策的原因；

2）非抽象的原因，即可以進行確認的原因。

3）當有必要糾正錯誤、更改操作順序、加強控制時，要反映在有關文件中，如圖紙、工藝文件、作業指導書、檢查卡等。

4）它強調的是要攻擊原因，而不是攻擊現象，如下圖所示。

5）任何糾正和預防措施是否有效，關鍵是原因分析是否能分析到末端因素，找出問題發生的根本原因。

需要特別指出的是，原因分析不是某一個人來做，而是一個團隊來做。組織應該建立一種氛圍，讓所有員工認識到要去挖出問題的根源，每個人都要掌握確認并糾正原因的工具。更重要的是要鼓勵每個人去思考，就如何發現并糾正原因提出各自不同的想法，而不是單純為了讓生產進行而采取的權宜之計。

When Who Where What時間人地點事物Why 原因How 方法How much問題發生量How feel客戶感受什么時候發生的問題？問題持續發生的時間段？什么人發現了問題？在什么地方出現了問題？什么東西出現了問題？為什么這個成為了一個問題？（一般與標準、規格、目標進行比較，如果存在差異則成為了一件異常問題。）注意：不是解釋問題為什么發生，只是解釋為什么會稱之為一個問題用什么方法量化異常的程度（嚴重度）？注意：不是如何做對策，只是在做問題描述。問題發生的程度有多大？例：問題發生在哪些產品中？發生的量有多大？問題持續了多長時間？問題造成了多大的損失？該問題對客戶造成了怎么樣的滿意度上的影響？

質量管理上有這樣一條戒訓：“不要被急于采取對策的心情所誘惑，要徹底分析原因，找到真正的原因再出手”，關鍵是要做好自己該做的事，而且要做對，顯然，這一理念對安全領域也是非常適合的。

但現實生活中，由于我們的理解、認識水平有限，難免會被一些看似有效的東西遮蔽而未找到真因，或者說可能會把某些現象當成真因。這需要正確區分原因、現象和糾正措施的本質區別，在實踐中加強學習和理解，多開展內部培訓和反復溝通，掌握產品知識和工藝知識，不斷總結、分享經驗，苦修技巧，提供判斷的準確性，將有限的精力用在有益的事情上，并真正取得實效。

某電工裝備制造廠的一起質量事故的分析也許會給出一些啟發。

據載，人類史上最嚴重的化學品事故是1984年2月3日凌晨發生在印度中央邦博馬市的博帕爾30噸毒氣泄漏慘案，造成該城市25%的人口喪生，事后調查報告顯示，造成這一人類歷史上空前絕后災難的居然是工人在例行對設備管道進行保養（沖洗）時涼水不慎流入裝有MIC的儲藏罐導致劇烈反應，進而爆表、爆管，由緩變急，借助夜風吹向50余萬沉睡的居民，死亡人數高達57.5萬人，整個城市一片混亂。其實，這顯然只是表象，如果連續問幾個為什么，顯然找到的真正原因絕不是涼水入罐，而是導致水是怎樣流入、從哪里流入、怎樣防止不再流入等等一系列意想不到的問題。

或許，我們無法制止的安全事故太多了，但若對已發生的事故進行5W1H分析，找到事故的真正原因，而不是表面現象，長此以往，定能使各類災難銳減甚至消除。正所謂：“根因分析永遠在路上”就是這個道理。