關節鏡清理加髕骨周圍去神經化術治療髕股關節炎的療效觀察

劉艷偉，孟愛霞，謝雙喜，孫建君，徐叢，李寶新

(1.承德醫學院附屬醫院骨傷科，河北 承德 067000；2.承德市中心醫院中西醫結合科，河北 承德 067000)

膝關節髕股關節炎(patella femoral osteoarthritis，PFOA)是以髕股關節軟骨變性、破壞及骨質增生為臨床特征的慢性關節病[1]，是導致膝前疼痛的常見原因之一。PFOA被認為是膝骨關節炎的主要部分，有研究表明在有癥狀的膝骨關節炎患者中，67%為孤立性髕股關節炎，且多以40～50歲女性多見[2]。目前該病各個階段尚無確切的治療方案，終末期常需手術處理[3]。而膝關節置換創傷較大且并發癥較多，難以被患者接受。非甾體類抗炎藥因易引起心血管事件、消化性潰瘍等不良反應，使很多患者禁用[4]。筆者自2016年1月至2017年10月期間，采用關節鏡清理加髕骨周圍去神經化術對髕股關節炎患者進行WOMAC評分及Kujala評分，結果取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年10月就診我科的76例髕股關節炎患者為研究對象，其中男17例，女59例；年齡39～61歲，平均(51.6±4.2)歲；病程最短2個月，最長8年，平均(22.5±7.1)個月。左膝17例，右膝21例，雙膝38例。就診患者按數字表法隨機分為治療組和對照組各38例。對照組采用關節鏡清理治療，治療組在對照組基礎上給予髕骨周圍去神經化術治療。

1.2 入選標準 納入標準：a)以膝前疼痛為主，尤其以上下樓梯及蹲起時疼痛明顯，屈膝位時會有膝關節前方疼痛、骨擦音、關節絞鎖現象[5]等；b)髕骨軸位X線片示髕股關節間隙變窄、骨贅形成、軟骨下骨質增生硬化；c)髕骨活動度差、髕骨研磨試驗陽性或髕骨周圍壓痛。d)MRI檢查髕骨軟骨改變符合髕股關節炎表現。排除標準：a)嚴重半月板撕裂及前后交叉韌帶損傷；b)類風濕關節炎、痛風等代謝性關節病；c)膝關節感染及膝關節腫瘤、結核等骨病患者；d)膝關節嚴重內、外翻畸形影響下肢力線。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究獲承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用關節鏡清理術治療，患者硬脊膜外麻醉成功后，常規皮膚消毒、鋪巾。選擇內外側入路，常規注入生理鹽水進行灌洗，采用刨削清理增生的骨贅、骨膜，同時射頻止血，將關節內的游離體和關節軟骨表面的碎屑清理干凈，修整退變的關節軟骨，確保軟骨不會卡壓周圍軟組織，大面積軟骨退變采用軟骨成形術，盡量將半月板正常組織保留，使用大量生理鹽水對關節腔和切口進行沖洗。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3.2 治療組 在關節鏡清理基礎上給予去神經化術治療。髕骨周圍去神經化術：顯露髕周，鏡下射頻環髕骨360°，在距髕骨邊緣4.0～5.0 mm處燒灼，燒灼深度為2.0～3.0 mm，以切斷髕骨關節面神經，達到去神經化目的。

1.4 術后康復 術后冷敷患膝24 h并抬高患肢；術后第1天仰臥位直腿抬高患肢并進行踝關節背伸訓練；術后1周盡量達到屈膝90°并開始借助外力下地活動；2周后患肢部分負重，屈伸角度盡量達到正常；術后3周在完全負重狀態下開始下蹲練習，并適當正常步態行走。

1.5 療效觀察 采用髕股關節功能評分(Kujala評分)[6]和WOMAC評分評價術后療效。Kujala評分包括13個評分項，分別為上下樓時的癥狀及步行距離、能否承受體重、能否下蹲、是否存在跛行、膝關節疼痛及腫脹程度、是否存在髕股關節活動異常以及膝關節屈伸受限等。滿分100分，分值越高說明髕股關節功能越好。WOMAC評分有疼痛(0～20分)、僵硬(0～8分)和軀體功能評分(0～68分)3個維度，評分在0～96分之間，分值越低表明關節病損程度越輕。

2 結 果

所有患者均獲得半年隨訪，對照組和治療組在治療結束3個月、半年后WOMAC評分均較治療前降低，Kujala評分明顯高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；且治療組的效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。但治療組在治療結束3個月和治療結束半年比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。所有患者均未出現重要血管神經損傷等并發癥。

3 討 論

PFOA是引起膝前痛的主要原因，一般認為單純髕股關節炎在人群發病率為5%左右，中年以上人群尤其是女性患病率高[7]。該病可引起膝關節疼痛、腫脹，干擾本體感覺輸入，反射性抑制肌肉活動[8]，下肢運動減少導致股四頭肌等肌肉力量減弱及體重增加，加重膝關節負擔，形成惡性循環，給家庭和社會造成嚴重的負擔。髕股關節和股脛關節是膝關節的主要組成部分，髕股關節在膝關節屈伸活動中發揮著滑車的作用。膝關節隨著屈曲角度加大，髕股關節間的應力也增加。髕股關節炎的確切病理機制尚未完全明了[9-10]，目前研究認為，任何導致髕股關節間局部壓力增高或受力不均勻的因素，如下肢力線改變、骨性結構先天發育異常或髕骨壓力增高等均可導致關節軟骨的損害。該病曾一直以玻璃酸鈉關節腔注射及口服非甾體類抗炎藥物等為主要治療方法，但效果差強人意[11]。髕股關節炎痛覺的形成不但與關節腔內炎癥因子刺激有關，還與局部神經分布特點密切相關。本研究通過關節鏡清理去除關節腔內炎癥因子刺激，并通過去神經化阻斷慢性疼痛處的傳入神經、打斷疼痛反射弧，以達到減輕疼痛、改善關節功能的目的。兩組患者通過關節鏡清除關節內游離體、炎性碎屑及壞死的滑膜組織，解除關節內嵌頓絞鎖等因素，去除關節內不穩定骨刺，可以將關節內磨損碎屑和炎性因子沖出關節腔，減輕炎性反應，從而消除影響關節活動的機械性因素，所以對照組治療后較治療前癥狀比較差異有統計學意義(P<0.05)。

髕骨周圍神經主要來源于股神經關節支及隱神經髕上支，脛骨結節、髕腱及其深部脂肪墊、前交叉韌帶等神經支配主要來源于腓總神經關節支、隱神經關節支。上述神經位置較固定，采用去神經化術操作簡單易行，且不會對皮膚感覺產生嚴重影響。程銳等[12]報道髕骨周圍燒灼去神經化對減輕膝前痛具有重要意義，進一步證實去神經化對于膝關節疼痛治療的有效性。肖春茍等[13]研究表明，選擇性地切斷膝關節神經支，可以減輕關節疼痛，改善關節軟骨的營養。對照組治療后仍遺留一定程度疼痛，考慮可能與軟骨下骨、滑膜、骨膜、關節囊和韌帶等部位均布滿豐富的神經末梢有關[14]。炎性因子對神經末梢產生刺激，單純關節鏡清理難以完全去除疼痛。本研究通過髕骨周圍去神經化術阻斷慢性疼痛處的傳入神經、打斷疼痛反射弧、減輕關節疼痛，增加關節活動度并改善關節軟骨營養，在WOMAC評分和Kujala評分方面較對照組明顯改善，具有統計學意義(P<0.05)。治療結束后3個月與6個月比較無統計學差異，說明療效較持久，病情短時間無反復。臨床所參照的WOMAC評分和Kujala評分是目前較公認的測評髕股關節炎療效的指標，具有較高的可信度。

總之，關節鏡清理加髕骨周圍去神經化術治療髕股關節炎創傷較小、療效確切，且無嚴重并發癥發生，值得臨床推廣應用。本研究收集樣本量較小，隨訪次數較少，今后有待加大樣本量和增加隨訪次數。