兒童球形肺炎的CT影像學診斷

辛濤

球形肺炎多是由細菌及病毒急性感染所造成的肺部炎癥，因其在影像學上具有較為特征性的球形表現，因此命名為球形肺炎。球形肺炎在成人中的發病率較低，在兒童的發病率更低，往往會與肺部的結核球、腫瘤性病變等難以鑒別，胸部的高分辨率CT為球形肺炎的診斷及鑒別診斷提供了巨大的幫助。

材料與方法

搜集2016年1月-2017年7月在本科室進行胸部CT平掃及增強檢查，并在首次檢查后2～4周進行胸部CT平掃復查，確診為球形肺炎的患兒21例，其中男16例，女5例，年齡2～5歲，其中18例出現明顯的發燒、咳嗽，體溫波動在38.5°以下，咳嗽呈陣發性，非痙攣性咳嗽，另3例無發熱僅表現為咳嗽，為陣發性，21例患兒均未出現明顯的胸痛、嘔吐、腹瀉及神經系統癥狀。血常規白細胞計數為(8.6～13.7)×109/L，17例患兒中性細胞比例上升，淋巴細胞比例下降，嗜酸性粒細胞升高，CPR升高。呼吸道病原學檢查發現副流感病毒陽性5例、肺炎支原體陽性7例，副流感病毒及肺炎支原體雙陽性9例。1例過敏原檢查陽性，屬于過敏體質。

圖1 病例1。a) CT平掃縱膈窗示右肺下葉類圓形病灶，中心呈高密度影，中間帶見環形氣泡影，呈“氣泡手串征”，外周見環形稍高密度影； b) CT平掃肺窗示右肺下葉類圓形病灶，中心呈高密度影，中間帶見環形氣泡影，呈“氣泡手串征”，外周見環形稍高密度影，呈暈征； c) CT平掃局部放大圖像示中間帶的環形氣泡影，呈“氣泡手串征”； d) CT平掃肺窗的冠狀面重組示中間帶的環形氣泡影，呈“氣泡手串征”。圖2 病例2。a) CT平掃縱膈窗圖像，見“氣泡手串征”； b) CT增強動脈期縱膈窗示病灶中心部明顯強化，中間帶即環形氣泡影未見強化； c) CT增強靜脈期縱膈窗示病灶的強化； d) CT增強動脈期縱膈窗示病灶內及周圍的強化血管影，未發生受壓移位的表現； e) CT增強動脈期縱膈窗冠狀面重組示病灶內及周圍的強化血管影，未發生受壓移位的表現； f) CT增強示病灶內上側與肺門及其周圍強化血管的關系； g) CT增強示病灶背側與肺門及其周圍強化血管的關系； h) CT增強示病灶腹側與肺門及周圍強化血管的關系。

CT檢查采用GE Revolution 256 CT，具體參數：電壓120 kV，自動管電流，螺旋掃描，層厚0.625 mm，層間距0 mm，轉速0.28 s，標準重建，ASIR-V迭代算法。增強檢查時對比劑采用碘克沙醇，劑量1～2.5 mL/kg，采用雙筒高壓注射器注射，注射流率根據患兒年齡及體重綜合評估后為1.0～2.5 mL/s，高壓注射時檢查技師及護士密切觀察高壓注射器壓力曲線，以保證患兒安全、血管安全以及檢查的成功。由于幼兒不能自主配合檢查，采用七氟烷面罩吸入短時鎮靜法，使患兒在幾秒鐘內達到檢查所需的鎮靜狀態，并且可以持續約2 min，以配合CT檢查的正常進行。對于年齡稍大可以配合檢查的兒童，檢查前耐心與其溝通說明，檢查中由家長在旁陪護，獨立完成CT檢查。

結 果

21例患兒共發現球形病灶25處，右肺上葉1處，左肺上葉2處，右肺下葉15處，左肺下葉7處，病灶直徑1.5～2.5 cm，CT平掃時病灶中心區呈較密實高密度影，中心區外側為中間帶，中間帶見多發泡狀的氣體密度影排列成環形，包繞在中心區外側，呈“氣泡手串征”，中間帶外側為外周帶，外周帶呈環形稍高密度影，呈暈征，向外周延伸，密度逐漸減低，邊緣模糊，并可見毛刺及胸膜增厚征。CT增強時病灶中心區動脈期明顯強化，中間帶即環形氣泡影未見強化，外周帶動脈晚期及靜脈期輕度強化，病灶內及病灶邊緣可見強化血管影，走行規則，未表現出受壓移位的現象，球形病灶與肺門間血管稍增粗，血管邊緣尚光整，肺門及縱膈內未見明確腫大淋巴結影。21例患兒均在初次CT檢查發現病灶后，進行正規抗炎治療，輔以對癥支持治療，分別于治療2～4周后進行胸部CT平掃復查。25處復查CT顯示，球形病灶中20處基本消失，2處呈絮狀稍高密度影，3處為僅剩中心區的小斑片狀稍高密度影，病灶處及周圍未見肺氣腫、肺大泡、肺空洞、血管束中斷等肺組織破壞征象，鄰近胸膜未見局部增厚及胸水表現。

討 論

球形肺炎的命名是因其在影像學檢查中所表現出的球形特征而得名，目前的觀點認為是病毒或細菌急性感染后，炎性滲出物沿支氣管或肺泡孔向周圍蔓延而形成的球形表現，有學者認為這種擴散是呈離心性等距擴散所造成的[1]，其病理過程中沒有肺結構的損傷、壞死[2]。有關研究表明球形肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、葡萄球菌，另有學者研究顯示流感病毒、埃可病毒、合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、肺炎支原體、嗜肺軍團菌、肺炎克雷伯桿菌等均是球形肺炎的致病病毒及細菌，其中以流感病毒、埃可病毒、肺炎支原體多見，并且絕大多數感染是以病毒為主的混合感染[3]。相關研究表明多種病毒的混合感染與臨床輕重程度間無明確的關系，但比單病毒感染的臨床癥狀還是要重一些[4]。臨床依據患者的臨床表現及影像學檢查結果，排除結核、轉移瘤、結節病、血管炎等其他病變時，即可診斷為球形肺炎[5]。球形肺炎可以發生在各年齡段，兒童的發病率較低，文獻報道較少。徐巖等[6]認為，球形肺炎經常發生在年齡較小的兒童。

本文搜集的21例患兒臨床具有急性感染的病史，有發熱、陣發性咳嗽、咳痰，胸部聽診有濕羅音，血常規檢查常有白細胞的增高，病原學檢查查到了病毒或細菌感染的依據。21例患兒的25處病灶主要位于兩肺下葉，主體呈球狀，與球形肺炎的定義相符。8處靠近胸膜的病灶出現垂直于胸膜的較平直的邊界，形成切邊征。球形肺炎的病灶多數并不是完全規則的球形，按照冠、矢、軸三條徑線去測量，往往是不等長的，往往會有一條軸線較短[7]。25處兒童球性肺炎在病灶的中心區與外周帶間，可以看到環形分布的泡狀氣體密度影，呈“氣泡手串征”表現。25處球形病灶周圍均出現長短不一的毛刺，短毛刺一般較粗大，長毛刺一般較細長，并沿肺紋理走行[8]。病灶與肺門間可以見到迂曲的血管影[9]。6例病灶距胸膜較近，出現了胸膜肥厚征[10]。CT增強時病灶內部強化血管影走行規則，無明顯受壓移位的表現。病灶邊緣可以見到與肺門相連的迂曲強化血管影，即充血征[11]。病灶在抗炎及對癥治療2～4周后，可基本消失，并無肺組織破壞的征象[12]。本文25處病灶的影像學表現，與成人球性肺炎的表現基本相似，均出現中心區高密度影，病灶周圍的暈征，毛刺征、血管包埋征、充血征等表現。成人球性肺炎的影像學表現較為不同，有研究提及成人的球性肺炎中可以見到氣泡征，氣泡呈散在分布，多位于病灶的中心位置[13]。但本文搜集的兒童球性肺炎病灶，可以看到在病灶的中心區與外周帶間，存在一個環形分布的泡狀氣體密度影，呈“氣泡手串征”表現，并且在進行冠狀面、矢狀面或隨意方位重建時，均可出現“氣泡手串征”。這種較為特征性的表現，在查閱的成人球性肺炎文獻中均未提及，也未查閱到相關的兒童球形肺炎的文獻。目前尚未查及“氣泡手串征”出現的病理基礎，結合其發病機理中的等距擴散理論，考慮其出現的病理基礎可以是中心區炎癥與周圍帶反應性炎癥間的過渡區域，也可以是炎癥吸收早期的等距吸收所造成的，暫且不易定論。

兒童時期的肺內球形病變還應注意與腫瘤、結核、錯構瘤等鑒別。腫瘤性病變發病率較低，病灶較密實，呈分葉狀，邊界較清，其周可以見到細小的毛刺，鄰近胸膜可以出現胸膜凹陷征，鄰近肺門可見淋巴結影[14]，增強檢查腫塊實性部分明顯強化，強化曲線呈單峰型。結核球常位于兩肺上葉的尖段及兩肺下葉的背段，密度不均，其內可見點狀鈣化灶，其周多會出現衛星灶，增強檢查會出現環形輕度強化[14]，臨床多有相關病史及臨床體征。錯構瘤多表現為邊緣光滑的不規則腫塊，其內可以看到特征性的脂肪密度影或爆米花樣鈣化灶[15]。目前的能譜CT可以通過增強后的三期能譜曲線，對炎性病變、惡性病變及良性病變進行鑒別[16]。

兒童時期的球形肺炎不但具有成人球形肺炎的影像學特征，諸如切邊征、暈征、充血征、胸膜肥厚征等，其還具有較為特征性的“氣泡手串征”，本文搜集病例中均出現以上特征性的表現，但因搜集的病例數較少，故不能斷定兒童期的球性肺炎一定會出現“氣泡手串征”的表現，但只要在兒童期的肺內球形病灶中發現“氣泡手串征”，則高度提示球形肺炎的可能。