1例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并發(fā)乳糜漏的護(hù)理

王珍

【關(guān)鍵詞】直腸癌根治術(shù)；乳糜漏；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2018）11-155-01

乳糜漏是指胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出，常規(guī)乳糜漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體，主要取決于飲食中脂肪的含量。普食中含有大量長(zhǎng)鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，增加乳糜液的形成。2018年1月11日我院有1例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并發(fā)乳糜漏的手術(shù)患者，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理患者病情穩(wěn)定并出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，男，56歲，因“下腹隱痛不適伴便秘1月”入院，患者既往有高血壓病史，未服藥，有糖尿病病史，口服降糖藥治療，血糖控制一般，于2018年1月17日在全身麻醉下行“腹腔鏡下直腸癌根治切除術(shù)”，手術(shù)順利，于1月23日引流出少量淡粉色液體，考慮出現(xiàn)乳糜漏，根據(jù)患者的病理生理?xiàng)l件和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的不同，采用腹腔引流，腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療為主的方法治療乳糜漏[1]。2月8日引流液淡，2月13日拔管，于2月14日出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

①觀察腹部外敷料是否包扎固定，表面是否干燥，有無滲血、滲液。②重視患者主訴，有無手術(shù)切口疼痛或者腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。③觀察切口是否紅腫、發(fā)熱；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征以及生命體征的變化，尤其是體溫的變化，及早發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象，患者術(shù)后4天后體溫恢復(fù)正常，未發(fā)生切口感染或其他并發(fā)癥。

2.2 引流管的護(hù)理

①加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的引流管護(hù)理宣教，幫助患者克服放置引流管帶來的不適，術(shù)后堅(jiān)持每1小時(shí)巡視一次，仔細(xì)檢查引流管有無扭曲、受壓、堵塞、折疊、脫落等情況，術(shù)后引流管固定妥善，無脫落現(xiàn)象發(fā)生。②因引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，需嚴(yán)格注意預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，保持置管部位的敷料清潔干燥。每日更換胃腸減壓器1次，經(jīng)過細(xì)致的護(hù)理，無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。③密切觀察每日引流液的量，性質(zhì)，顏色及營(yíng)養(yǎng)情況，患者2月8日起引流液70ml/日，引流液逐漸變淡，直至2月13日拔管。

2.3 全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的護(hù)理

2.3.1 TPN可以抑制胃腸液的分泌，亦能增強(qiáng)患者的免疫力，早期禁食者給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，由于禁食可最大限度地減少胃腸道乳糜漏的形成，為形成淋巴管漏的愈合創(chuàng)造條件，全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的形成，提高血漿膠體滲透壓，有利于乳糜液的吸收和乳糜口愈合。TPN輸注速度的控制，初始速度應(yīng)控制在40ml/h，并按20ml/h（d）遞增，直至達(dá)到能維持患者所需能量的速度，通常輸注速度在200ml/h以內(nèi)，而且許多維生素及氨基酸見光后易分解，為了保持其穩(wěn)定性，輸注時(shí)應(yīng)注意避光處理。

2.3.2 EN可維持腸道的細(xì)菌平衡，維持腸壁結(jié)構(gòu)和細(xì)胞功能的完整性，減少細(xì)菌易位，縮短病程。患者有糖尿病，選用短肽型制劑（百普力），第一天開始時(shí)用等滲鹽水或營(yíng)養(yǎng)液總量的1/4從鼻腸管內(nèi)滴入，營(yíng)養(yǎng)液濃度從小劑量、低濃度、慢速度開始，逐漸過渡到大劑量、高濃度、快速度，采用EN滴注泵進(jìn)行24h滴注，起始速度20-40ml/h起，以后每24h增加20-30 ml/h，并且在輸注的過程中，密切觀察患者的神志變化，檢查患者的心率以及尿量等；患者2月6日血檢查指標(biāo)：白蛋白41.4g/L，鉀：4.38mmol/L，鈉：141mmol/L，氯：105mmol/L患者各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

2.4 高血壓護(hù)理

每日監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察患者有無頭暈、頭痛等血壓升高癥狀，因患者有高血壓病史，有1次情緒激動(dòng)引起血壓升高，用短效降壓藥后血壓恢復(fù)正常，醫(yī)囑給予測(cè)血壓BID ，血壓維持在120/70mmhg。

2.5 糖尿病的護(hù)理

由于手術(shù)后患者機(jī)體功能下降，加上腸道手術(shù)的應(yīng)激刺激及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，導(dǎo)致患者術(shù)后血糖控制難度較大，護(hù)理人員遵醫(yī)囑測(cè)血糖tid，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，經(jīng)過治療，患者血糖控制穩(wěn)定，維持在9.1mmol/L。

2.6 心理護(hù)理

術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，會(huì)影響到病人的情緒，表現(xiàn)為焦慮和恐懼，甚至悲觀失望而喪失治療信心，因此，我們應(yīng)根據(jù)病人情緒變化的具體情況，我們運(yùn)用護(hù)患溝通技巧，耐心地開導(dǎo)，積極鼓勵(lì)患者及家屬，樹立正面的榜樣，傾聽其主訴，及時(shí)了解其感受和心理狀態(tài)[2]，給予適當(dāng)?shù)姆答仯嬷颊呒凹覍俦静〉奶厥庑约安∏榈淖兓壳八玫乃幬锛白⒁馐马?xiàng)，患者和家屬對(duì)疾病有了一定的了解后能積極配合治療。

2.7 出院指導(dǎo)

①患者出院前，護(hù)士向患者詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，飲食應(yīng)以高蛋白、高碳水化合物、豐富維生素飲食，暫時(shí)不可進(jìn)食含脂類食物，以免乳糜漏復(fù)發(fā)，禁食煎炸和辛辣刺激性食物，少量多餐，忌暴飲暴食、煙酒等。②保持大便通暢，合理調(diào)配飲食，多喝水多吃蔬菜水果。③根據(jù)康復(fù)情況參加輕度勞動(dòng)和體育鍛煉，保持生活規(guī)律。④定期到醫(yī)院復(fù)查，如有發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、納差等癥狀隨時(shí)就診或與醫(yī)生聯(lián)系。

3 體會(huì)

乳糜漏可導(dǎo)致患者血容量減少，電解質(zhì)不平衡，淋巴細(xì)胞總數(shù)降低及低蛋白血癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡，術(shù)后乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹水乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)后引流液逐漸減少，進(jìn)食后又逐漸增多，乳糜液顏色呈乳白色、無色或粉紅色[3]。一旦出現(xiàn)以上乳糜漏癥狀，應(yīng)及早通知醫(yī)生，并做好患者和家屬的健康宣教，使其能積極配合治療，以取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 江方正，葉向紅，李維勤.重癥胰腺炎患者并發(fā)乳糜瘺患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志.2010，20（6B）：918-920.

[2] 李妙青.胃癌根治術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2011，30（2）：281-282.

[3] 孫艷武，池畔，林惠銘等.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后乳糜漏的影響分析[J].中華胃腸外科雜志.2012，15（4）：328-331