俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果

冼凌軍　湯少鉉　譚其佳

[摘要]目的 探討重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）應用俯臥位通氣治療的效果。方法 選取2015年6月～2017年8月我院重癥加強護理病房（ICU）收治的48例重度ARDS患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為A和B組，每組各24例，另選擇24例輕中度ARDS患者作為C組。A、C組實施俯臥位通氣治療，B組采取仰臥位通氣治療。比較A、B兩組的血流動力學指標[心率（HR）、心臟指數（CI）、中心靜脈壓（CVP）以及平均動脈壓（MAP）]；比較三組治療前后的氧合指數水平；比較A、B兩組的不良事件發生率及預后指標（入住ICU時間、28 d內機械通氣時間）。結果 治療后，A、B組兩組的HR、CI、CVP、MAP指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，A組的氧合指數低于C組，高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；B組的氧合指數低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的不良事件總發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的入住ICU時間與28 d內機械通氣時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對重度ARDS患者，俯臥位通氣治療可改善氧合，減少不良事件，縮短機械通氣時間，加快癥狀緩解，增強治療效果。

[關鍵詞]重度ARDS；俯臥位通氣治療；血流動力學；氧合；預后

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0051-03

Clinical effect of prone position ventilation for severe acute respiratory distress syndrome

XIAN Ling-jun TANG Shao-xuan TAN Qi-jia YE Guo-hua

Intensive Care Unit， Yunfu Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of prone position ventilation for severe acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods A total of 48 patients with severe ARDS who were admitted to our Intensive Care Unit from June 2015 to August 2017 were selected. By a random number table method， they were equally divided into groups A and groups B. Another batch of 24 mild to moderate ARDS was selected as group C. Patients in group A and C were treated with prone position ventilation， while in group B， patients were treated with supine position ventilation. Hemodynamic parameters including heart rate （HR）， cardiac index （CI）， central venous pressure （CVP） and mean arterial pressure （MAP） between the groups A and B were compared. The levels of oxygenation index before and after treatment among the three groups were compared. The incidence of adverse events and prognostic indicators such as time of ICU stay and mechanical ventilation time within 28 days between the groups A and B were compared. Results After treatment， there was no significant difference in HR， CI， CVP or MAP between the groups A and B （P>0.05）. After treatment， the oxygenation index of group A was lower than that of group C， but higher than that of group B （P<0.05）. The oxygenation index of group B was lower than that of group C with a significant difference （P<0.05）. The total incidence of adverse events in group A was lower than that in group B with a significant difference （P<0.05）. The ICU stay in group A and mechanical ventilation time within 28 days were both shorter compared with those in group B with statistical significance （P<0.05）. Conclusion For patients with severe ARDS， prone position ventilation can improve the oxygenation， reduce adverse events， shorten mechanical ventilation time， speed up symptom relief， and enhance therapeutic efficacy.

[Key words] Severe ARDS； Prone position ventilation therapy； Hemodynamics； Oxygenation； Prognosis

依據柏林定義，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）屬于急性彌漫性肺部炎癥反應，易增加肺血管通透性與肺重量，減少參加通氣的肺組織，其臨床特征為雙肺透光度下降、低氧血癥、肺順應性降低，生理無效腔與肺內分流增加[1]。流行病學報道，ARDS患病率可達10.4%，致死率可至40.0%，易給患者家庭以及社會帶來極大負擔[2]。目前，臨床上主要依賴“肺復張策略”“保護性肺通氣策略”等呼吸支持技術對該病進行治療，但氧合改善效果不佳，治療難度較大[3]。近年來相關研究指出，俯臥位通氣治療符合肺生理病理機制，能減少呼吸機相關性肺損傷，改善重度ARDS氧合情況，維護血流動力學穩定，延長患者生存時間，但臨床上還存在爭議[4-5]。本研究探討重度ARDS應用俯臥位通氣治療的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2017年8月我院ICU收治的48例重度ARDS患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為A和B組，每組各24例。A組男13例，女11例；年齡26～68歲，平均（47.01±4.25）歲；體重41～73 kg，平均（54.06±3.29）kg。B組男14例，女10例；年齡27～69歲，平均（47.39±4.51）歲；體重42～74 kg，平均（54.19±3.34）kg。另選擇輕中度ARDS患者24例作為C組，男13例，女11例；年齡26～69歲，平均（47.23±4.36）歲；體重41～74 kg，平均（54.33±3.18）kg。患者及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會批準。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標準

納入標準：①符合2012年柏林會議ARDS診斷標準[6]，高危者7 d內新發呼吸窘迫、氣促等癥狀或加重；存在難以用肺不張、肺結節、胸腔積液解釋的雙肺斑片狀胸部影像；因肺水腫，難以用心負荷過重或心力衰竭解釋的呼吸衰竭，若無危險因素可通過超聲心動圖等與心源性肺水腫進行區別；低氧血癥，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）≥5 cmH2O，輕度200 mmHg<氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mmHg；中度100 mmHg

1.3方法

A、C組實施俯臥位通氣治療，確保俯臥時間≥16 h，充分鎮靜鎮痛，通過上海康爾福盛TBird VELA呼吸機開展機械通氣，保持氣流恒定，潮氣量設置為6 ml/kg，依據PEEP～FiO2選擇PEEP，通過控制性肺膨脹法（SI）促進肺復張，每隔8 h開展1次。B組采取仰臥位通氣治療，取半臥位，抬高床頭30°～45°，其他步驟與A組相同。俯臥后8 h發現PaO2/FiO2=150 mmHg、PEEP=3 cmH2O，即氧合改善，或出現心臟驟停、氣管導管脫落等并發癥時應終止俯臥位，并調整為仰臥位。

1.4觀察指標

①比較A、B兩組的血流動力學指標，于治療7 h后，通過德國PULSION PICCO監測儀記錄HR、CI、CVP以及MAP。②比較三組治療前后的氧合指數水平，分別于治療前及治療1、3、7 d后，通過PHILIPSDB18指夾式血氧飽和度檢測儀進行記錄。③比較A、B兩組的不良事件發生率（心律失常、心臟驟停、氣管導管脫落、氣胸）。④比較A、B兩組的預后指標（入住ICU時間、28 d內機械通氣時間）。

1.5統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血流動力學的比較

治療7 h后，A、B組HR、CI、CVP、MAP血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組不同時間氧合指數的比較

治療后，A組氧合指數低于C組，高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；B組氧合指數低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良事件發生情況的比較

A組不良事件發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05（表3）。

3討論

重度ARDS具有病情復雜、預后較差的特點，患者肺容積減小，大量肺泡塌陷，若行大潮氣量或常規通氣易造成氣道平臺壓力過高，肺泡膨脹過度，加重肺器官損傷，故臨床上主張在治療中采取小潮氣量機械通氣，實施保護性肺通氣策略，并將氣道平臺壓力設置為<30 cmH2O，但這又會影響到塌陷肺泡復張，無助于氧合改善[7-8]。為了尋找科學合理的治療方法，提高重度ARDS治愈率，本研究重點觀察俯臥位通氣治療對氧合與預后的影響。

一般而言，機械通氣治療不僅要改善氧合，符合肺生理病理機制，還需要最大程度上避免出現呼吸機相關性肺損傷[9]。俯臥位通氣基本上可滿足以上要求，且利于維護血流動力學穩定，其主要通過以下機制發揮治療作用。①降低胸腔壓力梯度：重度ARDS患者越靠近背側區域肺水腫與肺不張情況越嚴重，俯臥位有助于水腫液重新分布，提高背側胸腔內壓，重新開放塌陷的背側肺泡，而改善背側肺組織通氣，增加背側肺通氣，減少肺內分流，改善通氣/血流比例[10]。②縮小肺泡剪切力：由于重度ARDS患者肺泡受損情況不一致，部分肺泡會在呼吸周期壓力影響下反復開閉，并形成較大的剪切力，加重肺泡損傷，俯臥位通氣能通過改善重力性水腫液與壓力梯度分布來確保全肺通氣均勻，降低肺泡剪切力，避免肺泡受損[11-12]。③減小組織壓迫，促進肺內分泌物引流：俯臥位可通過增加背側膈肌尾端運動幅度來縮小對背側肺與胸腔的壓力，同時還有助于病灶處分泌物引流，改善氣體交換[13]。本研究結果顯示，治療后，A組氧合指數低于C組，高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示俯臥位通氣治療對于提高重度ARDS氧合指數的促進作用更為明顯。分析其原因在于該體位可減小胸腔內壓力梯度，加快肺內液體流動，引導病灶處分泌物分流，增強機體氧氣吸收及輸出能力，促進塌陷肺泡復張，優化重力依賴區通氣與血流比例，減少生理無效腔，進而改善氧合[14]。本研究還顯示，A組不良事件發生率低于B組，入住ICU時間與28 d內機械通氣時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。這可能與俯臥位通氣治療利于促進重度ARDS患者免疫力恢復，加快臨床癥狀及預后改善有關。作為一種特殊的體位治療方式，俯臥位難免會對患者血流動力學情況帶來影響，而治療后，A、B兩組的血流動力學比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示俯臥位并不引起明顯的血流動力學指標變化。其中CVP、MAP降低的原因，可能與血容量相對不足有關。分析俯臥位血流動力學較為穩定的原因，主要在于該體位可降低機體胸壁順應性與胸腔壓力梯度，限制肺泡過度膨脹，重新開方塌陷肺泡，增強肺泡功能，減少肺泡表面相關活性物質的損害，穩定血流動力學狀況[15]。

綜上所述，對重度ARDS患者，俯臥位通氣治療可改善氧合狀況，降低不良事件發生率，縮短機械通氣時間，加快臨床癥狀緩解，增強治療效果，改善患者預后。

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（收稿日期：2018-03-27 本文編輯：崔建中）