品管圈在闌尾切除圍術期無痛病房管理中的應用效果

羅小燕　葉翠云　鄧春紅

[摘要]目的 探討品管圈在闌尾切除圍術期無痛病房管理中的應用效果。方法 將2017年1～12月在我院行闌尾切術手術治療的160例患者按照入院時間順序進行分組，其中將2017年1～6月的80例患者作為對照組，采用常規護理方案；將2017年7～12月的80例患者作為觀察組，采用品管圈管理方案。比較兩組患者的疼痛知識評分，術后8、24、48 h的VAS評分、下床活動時間及對鎮痛服務滿意度。結果 觀察組干預后的疼痛知識評分和對鎮痛管理的總滿意率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后8、24、48 h的VAS評分均低于對照組，術后下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 品管圈可有效提升闌尾切除圍術期無痛病房的管理水平，減輕術后疼痛感，提高患者對鎮痛的滿意度，在臨床值得進一步推廣。

[關鍵詞]品管圈；闌尾切除術；無痛病房

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0156-04

Application effect of quality control circle in painless ward management during perioperative period of appendectomy

LUO Xiao-yan YE Cui-yun DENG Chun-hong

Department of General Surgery， People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of quality control circle in painless ward management during perioperative period of appendectomy. Methods All of 160 cases treated by appendectomy in our hospital from January to December in 2017 were divided into two groups according to the order of admission time. Among them， 80 patients from January to June in 2017 were set up as the control group， and the group was given the routine nursing program. 80 patients from July to December in 2017 were set up as the observation group， and the group was given quality control circle program. The score of pain knowledge， VAS score after 8， 24， 48 h operation and out of bed activity time and the satisfaction degree with analgesia service were compared in patients between the two groups. Results The score of pain knowledge and the total satisfaction rate with the management of analgesia in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）.The VAS scores after 8， 24， 48 h operation in the observation group was lower than those of the control group， and out of bed activity time in the observation group was shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The quality control circle can effectively improve the management level of the painless ward in appendectomy， relieve postoperative pain and improve the patients′ satisfaction degree with pain relief. It is worth further promoting in clinic.

[Key words] Quality control circle； Appendectomy； Painless ward

無痛病房以標準化和規范化的管理原則[1]，減少患者因手術及創傷所誘發的疼痛，以達到術后微痛或無痛的目的，幫助患者術后保持安全舒適的狀態，減輕手術所造成的應激反應[2]。既往臨床醫護人員對術中疼痛及術后疼痛明顯時才給予鎮痛，未進行預防性鎮痛用藥，延誤患者康復[3]。品管圈（quality control circle，QCC）是一種科學的管理方式，是由相同、相近或者互補性質的工作場所的人員自動自發組成團隊，按照一定的流程進行相互協作，及時解決工作中存在的實際問題[4]。我科將QCC工具運用于闌尾切除圍術期無痛病房的建設和管理中，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已經我院醫學倫理委員會審核。選取2017年1～12月在我院行腹腔鏡闌尾切除術的患者160例。納入標準：診斷為闌尾炎，且擬行腹腔鏡下闌尾切除術；年齡18～60周歲；患者神志清楚，并自愿參與本研究。根據患者接受手術治療時間進行分組，其中2017年1～6月的80例患者設為對照組，2017年7～12月的80例患者設為觀察組。其中觀察組：男44例，女36例；年齡18～60歲，平均（36.46±12.40）歲。對照組：男47例，女33例；年齡18～59歲，平均（36.98±12.52）歲。兩組患者的基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在氣管插管全麻后行腹腔鏡闌尾切除術。

對照組采用常規護理方案，在術后常規采用鎮痛泵治療，若術后疼痛疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥3分則給予曲馬多0.1 g，肌內注射，并觀察藥物的不良反應發生情況。

觀察組采用QCC活動管理方案，具體實施如下。

1.2.1成立QCC小組 由8名醫護人員自發組織成立，包括醫生2名、護士長1名、護士5名，經過小組開會討論決定由護士長擔任圈長，圈徽設為“愛心圈”，在紅色愛心形狀里插入一雙握手的動作，寓意著“通過醫護合作，減輕患者痛苦”。小組按照PDCA原則進行活動。

1.2.2明確活動主題 通過小組進行討論提出以下3個主題：“降低闌尾炎術后疼痛，提升患者對鎮痛管理的滿意度”“闌尾炎術后鎮痛泵規范化使用”“闌尾炎術后疼痛加重因素分析及干預效果”。通過圈員討論并結合迫切性、可行性和圈能力進行綜合評分，最終確定以“降低闌尾炎術后疼痛，提升患者對鎮痛管理的滿意度”為本次活動的主題。按照無痛病房的要求，規范闌尾炎術后疼痛管理流程，達到術后微痛或無痛的目的，為患者的早期康復提供有效依據。在明確活動主題后，將本活動方案上報至護理部，在獲得批準后即開展。

1.2.3 分析闌尾炎術后疼痛現狀分析及目標設定 通過圈員頭腦風暴法分析，對闌尾炎術后疼痛情況及誘發的原因進行分析，具體包括如下。①疼痛管理制度不完善：缺乏完善的闌尾炎術后鎮痛管理方案。②醫護合作不密切：醫生與護士在患者疼痛評估和干預中存在脫節，不能及時預防和解決患者疼痛問題。③患者對鎮痛藥存在不合理認知：患者及家屬認為疼痛是正常的，擔心使用鎮痛藥會導致成癮性或影響手術康復。并根據現狀值、圈能力和改善重點，設定本次品管圈活動目標設為術后VAS評分<3分，患者對鎮痛的滿意率提升至95%以上。

1.2.4制定對策和實施方案 ①組織全科培訓：邀請疼痛管理及藥學專家對術后疼痛管理概念、進展、藥物作用機制和使用方法進行專題講座，并對全員進行考核，保證人人通過考核。②強化醫護合作：由醫生負責病史采集、痛閾評價和疼痛規范化治療，護士負責開展健康宣教、疼痛觀察、癥狀評估和執行治療，通過醫護合作共建無痛病房。③健康宣教：制定圍手術期疼痛宣教資料，包括視頻、手冊資料，并將相關資料上傳至微信中，患者入院后通過掃描二維碼即可觀看相關視頻資料，醫護人員及時解決患者存在的疑惑。④術后預防性鎮痛：術后當天返回病房3 h后或麻醉清醒進行首次疼痛評估，在術后給予PCA聯用氟比洛芬酯50 mg，2次/d，連用3 d，并且每8 小時評估1次；若VAS評分≤3分時，采用轉移注意力、理療等非藥物止痛法，若36分，可采用強阿片類藥物（如哌替啶）。

1.2.5 反饋與改進 全體圈員每月開展一次交流活動，由圈長對現階段取得的成效及存在的問題進行說明，并由圈員集體討論改進方案，保證存在的問題得到及時有效地解決。

1.3 觀察指標及評價方法

①疼痛知識問卷：采用自設問卷調查，包括疼痛概念、評估、非藥物止痛相關知識、藥物止痛相關知識、疼痛管理等5個維度20個條目，各條目滿分為5分，總分為0～100分，分數越高表明患者的疼痛相關知識水平越高，經測試該問卷Cronbach α=0.875，重測相關系數為0.872，內容效度為0.851，具有良好的信效度。分別在入院后及出院時進行評估。②術后疼痛情況：采用VAS評分法[5]，在疼痛評估尺上選出最能表達患者疼痛感受的數字，0和10分別在尺子兩端，分別代表無痛和劇痛，分別在術后8、24、48 h進行評價。③下床活動時間及鎮痛滿意度：其中下床活動時候是指患者術后返回病房至下床活動的時間；鎮痛滿意度分為非常滿意、基本滿意和不滿意?？倽M意率=（基本滿意+非常滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者干預前后疼痛知識評分的比較

兩組患者干預前的疼痛知識評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者干預前后的疼痛知識評分組內比較，差異有統計學意義（P<0.01），且觀察組患者干預后的疼痛知識評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術后不同時間VAS評分的比較

觀察組患者在術后8、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術后下床活動時間及鎮痛總滿意率的比較

觀察組患者術后下床活動為（6.34±1.99）h，短于對照組的（16.54±2.24）h，差異有統計學意義（t=30.437，P<0.01）。觀察組患者對鎮痛管理的總滿意率為97.50%（78/80），高于對照組的63.75%（51/80），差異有統計學意義（χ2=29.167，P<0.01）。

3討論

疼痛是外科術后最常見的臨床癥狀，是對機體組織損傷或潛在損傷的一種生理反應[6]，并與體溫、心率、呼吸和血壓成為5個生命體征[7]，2001年世界疼痛大會指出“消除疼痛是患者的基本權利”[8]。疼痛可導致一系列神經、內分泌、代謝和免疫功能的變化，嚴重影響術后患者機體損傷的修復[9]。闌尾術后疼痛屬于急性疼痛，臨床癥狀明顯，且主要集中在術后24～48 h內顯著，可嚴重加重患者的身心負擔，影響其睡眠質量[10-11]；此外，疼痛還嚴重限制患者術后進行早期康復鍛煉，甚至導致下肢靜脈血栓、肺部感染等并發癥[12-13]，不利于患者的康復。近年來，各種多項研究分別從微創手術、鎮痛藥物、無痛病房等角度進行探討[14-17]。其中以疼痛標準化和規范化為原則的無痛病房模式廣泛運用于腫瘤、骨科的臨床管理中[16-17]，取得良好的效果。

QCC通過自下而上和全員參與質量改進，在活動開展中綜合運用頭腦風暴法、集體討論，擬定和實施相應對策[18]：①強調醫護共同參與無痛病房管理，闌尾炎術后疼痛管理需要醫護共同參與執行，通過加強對全科疼痛相關知識的培訓，強化在術后鎮痛管理中的醫護配合[19]。②提升患者對疼痛的認知水平，采用豐富的健康宣教形式告知患者疼痛的危害，告知止痛藥物并不會導致成癮性及影響康復進程；并引導患者以術后應達到微痛或無痛的狀態為目標進行早期康復鍛煉，以促進其康復[20]。③多種鎮痛方案的聯合使用，本研究中患者均已在術后留置鎮痛泵，并針對VAS評分>3分的患者聯合弱阿片或強阿片類藥物鎮痛的方式，及時緩解患者的疼痛癥狀，可促進患者早期下床活動，促進其康復，提升患者對鎮痛管理的滿意度。同時QCC還是一個持續質量改進的過程，本研究通過定期對無痛病房開展中存在的問題進行反饋，保證無痛病房管理得到持續有序地開展。

綜上所述，無痛病房是闌尾炎術后患者疼痛管理的一種有效方式，通過開展QCC活動，強化在無痛病房管理中的醫護合作，完善臨床健康宣教管理流程和鎮痛方案，可有效提升患者的疼痛知識評分，減輕術后疼痛感，促進患者康復，提升其對鎮痛管理的滿意度，在臨床值得進一步推廣。

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（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：許俊琴）