改進(jìn)PICC封管手法聯(lián)合尿激酶封管在惡性腫瘤化療間歇期中的應(yīng)用價值

張楊華　胡云　童輝群

[摘要]目的 探討改進(jìn)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）封管手法聯(lián)合尿激酶封管在惡性腫瘤化療間歇期中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月我院收治的惡性腫瘤行化學(xué)藥物治療患者180例，按照封管方法不同將其分為對照組、觀察組，每組各90例。對照組采取常規(guī)封管方法，觀察組采取改進(jìn)PICC封管手法聯(lián)合尿激酶封管，比較兩組患者的封管效果。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的凝血系統(tǒng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且觀察組干預(yù)后患者的凝血系統(tǒng)指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的堵管情況發(fā)生率低于對照組，封管次數(shù)和治療費(fèi)用均少于對照組，導(dǎo)管使用時間長于對照組，患者滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改進(jìn)PICC封管手法聯(lián)合尿激酶封管應(yīng)用在惡性腫瘤化療間歇患者中對患者凝血系統(tǒng)無明顯影響，可以降低堵管發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，延長導(dǎo)管使用時間，提升護(hù)理滿意度評分，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]封管手法；尿激酶封管；化療間歇期

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0165-04

Application value of improved PICC sealing technique combined with urokinase sealing in the intermission of chemotherapy for malignant tumors

ZHANG Yang-hua HU yun TONG Hui-qun

Outpatient Department， General Hospital of the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province， Jiujiang Fuzhou 332000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of improving Peripherally Inserted Central Venous Catheters（PICC） sealing technique combined with urokinase sealing in the intermission of chemotherapy for malignant tumors.Methods A retrospective analysis was made of 180 patients with malignant tumors treated with chemotherapy treated in our hospital from January 2016 to December 2017. They were divided into control group and observation group according to different sealing methods， with 90 cases in each group. The control group was given conventional sealing method while the observation group was given improved PICC sealing method combined with urokinase sealing method. The sealing effect of patients between the two groups was compared. Results Before the intervention， there was no statistical difference between the two groups（P>0.05）.After the intervention， there was no statistically significant difference in coagulation system indexes between the two groups compared with those before the intervention （P>0.05）. Moreover， there was no statistically significant difference in coagulation system index between the observation group and the control group after intervention （P>0.05）. The incidence of tube blocking in the observation group was lower than that in the control group， the number of tube blocking and treatment cost were both lower than those in the control group， the catheter usage time was longer than that in the control group， and the patient satisfaction score was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of improved PICC sealing technique combined with urokinase sealing in patients with intermittent chemotherapy for malignant tumors has no obvious influence on the coagulation system of the patients. It can reduce the incidence of pipe plugging， reduce the treatment cost， prolong the use time of catheters， and improve the nursing satisfaction score. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Sealing method； Urokinase seal； Chemotherapeutic interval

近年來惡性腫瘤臨床發(fā)病率逐年提升，有報道指出到2020年惡性腫瘤發(fā)病人口將達(dá)到2000萬，對人類生存構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，2014 年世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《全球癌癥報告2014》顯示在全球新增癌癥病例中，中國占21.9%，全球因癌癥死亡的人數(shù)患者中，中國占26.8%，新增病例及死亡人數(shù)均居世界首位[1]。目前對于惡性腫瘤治療主要以手術(shù)切除為主，輔助化學(xué)藥物治療、放射治療、靶向治療等多種方法，化學(xué)藥物治療一直是臨床最為常用的治療手段，整個治療周期持續(xù)時間特別長，在治療過程中需持續(xù)輸液，各種液體特別是化療藥物的輸入，反復(fù)持續(xù)的刺激血管壁，導(dǎo)致血管彈性變差，脆性增加，容易出現(xiàn)靜脈炎、血管硬化等問題[2-3]。為了有效解決腫瘤患者化療周期長等情況絕大部分患者需要留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）進(jìn)行靜脈穿刺，PICC導(dǎo)管擁有其他靜脈置管方式無可比擬的優(yōu)勢，如靜脈留置時間長、降低靜脈炎發(fā)生率、減少血管的損傷、減輕了患者的痛苦等，但是導(dǎo)管堵管是最常見的非感染性并發(fā)癥，臨床最常使用肝素做為封管液行導(dǎo)管的維護(hù)，但是仍有部分患者出現(xiàn)管路堵塞，且維護(hù)費(fèi)用較高[4]。本研究采取改進(jìn)PICC封管手法同時應(yīng)用尿激酶封管應(yīng)用在惡性腫瘤化療間歇患者中取得了滿意的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月～2017年12月收治的惡性腫瘤行化學(xué)藥物治療患者180例，按照封管方法不同將其分為對照組、觀察組，每組 90例。對照組中，男52例，女38例；年齡49～72歲，平均（65.54±2.13）歲；其中乳腺癌14例，肝癌11例，肺癌29例，胃癌16例，結(jié)直腸癌11例，胰腺癌3例，其他6例。觀察組中，男55例，女35例；年齡47～75歲，平均（65.62±2.21）歲；其中乳腺癌16例，肝癌10例，肺癌30例，胃癌14例，結(jié)直腸癌14例，胰腺癌2例，其他4例。所有患者均獲取知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過后實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷確診惡性腫瘤，患者均在我院接受化學(xué)藥物治療，患者在治療期間均接受PICC置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、心、腎功能不全患者；②精神病或不合作者；③哺乳期和孕產(chǎn)期女性。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組：患者采取常規(guī)手法進(jìn)行肝素封管，常規(guī)肝素鈉液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32023409，藥品批號：20160611）10 ml行脈沖正壓式封管，每周2～3次肝素鈉液沖管，間歇期內(nèi)需要沖封管6～9次。

觀察組：采取改進(jìn)PICC封管手法結(jié)合尿激酶（杰希藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10983127，藥品批號：20160521）封管方案對導(dǎo)管進(jìn)行處理，采用1 ml注射器抽取尿激酶稀釋液（0.5 ml生理鹽水含尿激酶5000單位和1.25萬單位）緩慢推注行PICC封管，使尿激酶在整個化療間歇期（不需輸液）保留在PICC管腔，防止管腔堵塞，從而使患者在整個化療間歇期內(nèi)不再常規(guī)沖管且能保持導(dǎo)管的通暢。

1.3觀察指標(biāo)

對兩組患者干預(yù)前后凝血系統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行觀察，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）變化情況。記錄兩組發(fā)生堵管情況、封管次數(shù)、患者化療期間導(dǎo)管相關(guān)治療費(fèi)用、導(dǎo)管使用時間，采用自擬護(hù)理滿意度評分對患者臨床護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，滿分為100分，得分越高提示滿意度越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后凝血系統(tǒng)指標(biāo)變化的比較

干預(yù)前，兩組患者的凝血系統(tǒng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的凝血系統(tǒng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且觀察組干預(yù)后患者的凝血系統(tǒng)指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組治療期間各項指標(biāo)的比較

觀察組患者的堵管發(fā)生率低于對照組，封管次數(shù)和治療費(fèi)用均少于對照組，導(dǎo)管使用時間長于對照組，患者滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來PICC在惡性腫瘤化療中應(yīng)用廣泛，只需要經(jīng)過外周靜脈穿刺、不受年齡、性別、疾病種類的限制，風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、成功率高，同時還可避免患者因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所致的血管損傷，留置時間長，目前被廣泛用于腫瘤化療患者，腫瘤患者PICC 置管率達(dá)80%～90%[5-6]。但是在使用過程中，導(dǎo)管堵管這一并發(fā)癥報道也很常見，直接影響PICC 導(dǎo)管的使用時間和置管患者的安全性[7]。研究顯示一方面由于導(dǎo)管的位置異常（太深、太淺或?qū)Ч芗舛速N壁）、導(dǎo)管打折、固定太緊引起狹窄等因素容易出現(xiàn)機(jī)械性堵管，另一方面早期纖維蛋白鞘形成與堵管發(fā)生密切相關(guān)，靜脈內(nèi)都有纖維蛋白鞘形成，直接導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，血栓形成是導(dǎo)管長期使用的必然結(jié)果，血栓可能存在管腔內(nèi)、導(dǎo)管的尖端或整個導(dǎo)管被纖維結(jié)締組織鞘包裹造成部分或完全閉塞，血栓和纖維蛋白鞘形成會增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險，為細(xì)菌的定植和菌落的繁殖提供了場所，這些細(xì)菌產(chǎn)生生物膜限制抗生素、抗體和多核自細(xì)胞的彌散，起到保護(hù)細(xì)菌的作用，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，增加患者患病率和死亡率[8-9]。而且腫瘤化療患者的治療周期長，化療患者輸液種類多，不僅化療方案中有2～3種以上的化療藥，這些藥物中很多對血管刺激性較大[10]；另外，支持治療需輸注一些高滲高營養(yǎng)的藥物，這些物質(zhì)分子顆粒大且輸入速度較慢，也易黏附在導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致堵管，而且不同藥物混合時產(chǎn)生微粒易導(dǎo)致堵管[11-12]。

傳統(tǒng)的針對PICC封管主要采用肝素，肝素的活性中心能夠與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，AT-Ⅲ有一個精氨酸反應(yīng)中心可以和凝血因子的絲氨酸活化中心共價結(jié)合，從而使含有絲氨酸活化中心的凝血因子失去活性，起到抗凝作用[13-14]。但是肝素在抗凝過程中，會出現(xiàn)出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨質(zhì)疏松等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，而且患者需要定期返回醫(yī)院進(jìn)行處理，既增加了患者治療費(fèi)用，同時還耽誤患者時間，影響了患者依從性，風(fēng)險較高[15]。我院改進(jìn)了PICC封管手法同時采取尿激酶封管方案，尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖溶酶原裂解為纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、凝血因子等；還能提高血管二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集，溶解已經(jīng)形成的血栓[16-17]。本研究觀察了患者凝血酶變化情況，其中APTT是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，同時，APTT也可用來檢查凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子激肽釋放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測凝血狀況的首選指標(biāo)，與正常比較超過10 s為異常[18]。PT是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，是監(jiān)測抗凝的首選指標(biāo)，當(dāng)與正常比較超過3 s為異常，APTT、PT同時檢測用于臨床篩查和判斷患者凝血機(jī)制是否正常[19-20]。本研究顯示，兩種方案對患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)未產(chǎn)生明顯影響，因此應(yīng)用效果安全。

綜上所述，改進(jìn)PICC封管手法同時應(yīng)用尿激酶封管應(yīng)用在惡性腫瘤化療間歇患者中對患者凝血系統(tǒng)無明顯影響，可以降低堵管發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，延長導(dǎo)管使用時間，提升護(hù)理滿意度評分，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：白 婧）