256層螺旋CT血管造影在主動(dòng)脈夾層成像中的臨床應(yīng)用

王曉明

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)256層螺旋CT血管成像（CTA）對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值。方法：收集40例主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈血管性病變患者資料，均行256層螺旋CT血管成像掃描，并將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等重建后處理，回顧性分析其影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果：40例患者中包括主動(dòng)脈夾層22例，非主動(dòng)脈夾層18例。主動(dòng)脈夾層中，DeBakeyⅠ型8例，Ⅱ型1例，Ⅲ型13例（Ⅲa型2例，Ⅲb型11例）；Stanford A型9例，B型13例。非主動(dòng)脈夾層中，主動(dòng)脈瘤8例，主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫7例，主動(dòng)脈穿透性潰瘍3例。所有患者真假雙腔及內(nèi)膜片均清晰顯示，真腔CT值多較假腔高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CTA清晰顯示了主動(dòng)脈夾層范圍、重要分支血管受累、內(nèi)膜片旋轉(zhuǎn)方向以及假腔內(nèi)血栓形成情況。結(jié)論：256層螺旋CT血管造影具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，是診斷主動(dòng)脈夾層的可靠影像檢查方法之一。

【關(guān)鍵詞】螺旋CT； CT血管成像；主動(dòng)脈夾層

【中圖分類號(hào)】R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）09--01

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管系統(tǒng)的急癥，需要在最短的時(shí)間內(nèi)做出診斷和治療。256層螺旋CT有更高的空間分辨率（0.4×0.4×0.4㎜）和時(shí)間分辨率（0.27秒/轉(zhuǎn)），使其有成為AD的首選檢查方法。三維重建圖像能更好的顯示血管解剖結(jié)構(gòu)和空間位置，在評(píng)價(jià)AD中起著重要作用。常用的三維重建方法主要有MPR、CPR、VT、MIP、SSD，但并非所有技術(shù)均適用于主動(dòng)脈夾層的顯示。旨在評(píng)價(jià)MPR、CPR、VR、MIP和SSD三維重建圖像對(duì)主動(dòng)脈夾層的破口、內(nèi)膜瓣和真、假腔的顯示能力。

1 材料與方法

1.1 2015年4月～2018年3月期間40例擬診為主動(dòng)脈病變的患者，包括男28例，女12例，年齡23～76歲，平均53.9歲。40例患者中以胸痛為首發(fā)癥狀18例，背痛4例，胸背痛6例，腹痛6例，腹部搏動(dòng)性包塊或主動(dòng)脈瘤復(fù)查6例。從發(fā)病到進(jìn)行檢查的時(shí)間最短6小時(shí)，最長29天。所有患者由手術(shù)、DSA、MRI、超聲心動(dòng)圖、CTA隨訪或臨床綜合診斷證實(shí)。

1.2 檢查設(shè)備為飛利浦Brilliance iCT公司128排256層螺旋CT機(jī)，美國Medrad公司的雙筒高壓注射器。

1.3 檢查方法

1.3.1 CT平掃 所有病人均先行CT平掃，然后行CT增強(qiáng)掃描。CT平掃時(shí)患者取仰臥位，掃描方向從頭側(cè)到足側(cè)，掃描范圍從主動(dòng)脈弓上2～3cm處至恥骨聯(lián)合。掃描FOV35cm，球管電壓120KV，有效管電流200mA，球管旋轉(zhuǎn)一周的時(shí)間0.27秒，螺距0.6，層面準(zhǔn)直0.6mm，進(jìn)床距離13.5mm/周。橫軸位重建圖像重建層厚3mm，重建間距3mm。窗寬250HU，窗位70HU。軟組織重建算法。

1.3.2 CT增強(qiáng)掃描 對(duì)比劑采用優(yōu)維顯370100ml，經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入，注射速率3.5～4ml/s。對(duì)比劑注射結(jié)束后，隨即以相同速率注射40～50ml生理鹽水。正式進(jìn)行圖像采集前，先采用團(tuán)注追蹤法（bolus tracking）監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑的濃度，興趣區(qū)CT值較平掃增加100HU為啟動(dòng)正式掃描時(shí)間。監(jiān)測(cè)平面設(shè)于T12水平，監(jiān)測(cè)興趣區(qū)置于主動(dòng)脈腔中央，興趣區(qū)面積15～20 mm2。具體掃描方法：注入對(duì)比劑11～13秒后，開始監(jiān)測(cè)掃描，在監(jiān)測(cè)平面每隔1秒掃描一層，系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)興趣區(qū)較平掃增加的CT值，達(dá)到設(shè)定的閾值后100HU，延遲4～6秒，同時(shí)囑病人屏氣，自動(dòng)或手動(dòng)啟動(dòng)正式掃描。病人體位、掃描方向和范圍與CT平掃相同。興趣區(qū)CT值達(dá)到設(shè)定的閾值100HU后，自動(dòng)觸發(fā)或人工開始正式掃描。掃描參數(shù)同CT平掃。橫軸位重建圖像重建層厚3mm，重建間距3mm。窗寬700HU，窗位80HU。軟組織重建算法。

1.4 圖像重建 利用容積數(shù)據(jù)重建出層厚1mm，間隔0.7mm的薄層圖像（窗寬700HU，窗位80HU），然后在工作站上進(jìn)行圖像后處理。所有病人均行容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）、表面遮蓋顯示（shaded surface display，SSD）、最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）及多平面重建（multiplannar reformation，MPR）和曲面重建（curved plannar reformation，CPR）。SSD的閾值范圍為150～200HU。VR、SSD、MIP均去除骨性結(jié)構(gòu)，并結(jié)合旋轉(zhuǎn)從不同角度進(jìn)行成像。MPR包括平行于主動(dòng)脈弓方向和垂直于主動(dòng)脈弓方向的斜位重建。由于橫軸位的重建亦采用MPR形式，將橫軸位歸入MPR重建。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分別計(jì)算各種重建方法（MPR、CPR、VR、SSD、MIP）對(duì)主動(dòng)脈夾層破口、內(nèi)膜瓣和真、假腔的顯示率，以及各種重建方法對(duì)破口顯示的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。多個(gè)率的比較使用c2檢驗(yàn)，組間比較使用Q檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例患者中包括主動(dòng)脈夾層22例，非主動(dòng)脈夾層18例。主動(dòng)脈夾層中，DeBakeyⅠ型8例，Ⅱ型1例，Ⅲ型13例（Ⅲa型2例，Ⅲb型11例）；Stanford A型9例，B型13例。非主動(dòng)脈夾層中，主、髂動(dòng)脈瘤7例，主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫7例，主動(dòng)脈穿透性潰瘍3例。三維重建圖像對(duì)主動(dòng)脈夾層的破口、內(nèi)膜瓣和真、假腔顯示情況 三維重建圖像對(duì)主動(dòng)脈夾層的破口、內(nèi)膜瓣和真、假腔顯示情況見表1。

結(jié)果顯示：MPR 和CPR對(duì)破口的顯示率較高，分別為80.9%和85.7%，而VR和SSD的顯示率則明顯低，分別為19%和9.2%。MPR、CPR、VR和SSD重建圖像對(duì)破口的顯示率比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有高度顯著性意義（P<0.01）。

2.2 三維重建圖像對(duì)主動(dòng)脈破口的顯示能力比較見表2。

MPR 和CPR顯示破口的敏感性較高，分別為80.9%和85.7%，而VR和SSD僅為19%和9.5%。四種重建方法顯示破口的敏感性比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有高度顯著性意義（P<0.01）。MPR、CPR顯示破口的準(zhǔn)確性分別為89.7%和92.3%，而VT、SSD顯示破口的準(zhǔn)確性僅為56.4%和51.3%。MPR、CPR、VR和SSD重建圖像顯示破口的準(zhǔn)確性比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有高度顯著性意義（P<0.01），其中MPR與CPR、VR與SSD比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無顯著性意義（P>0.05），其余各組間比較差異均有高度顯著性意義（P<0.01）。在未顯示破口的3例中，1例（Ⅰ型）為血管強(qiáng)化的密度不夠高及升主動(dòng)脈博動(dòng)偽影造成。另外2例均為慢性夾層（Ⅲ型），在降主動(dòng)脈起始處假腔內(nèi)有較大范圍的血栓形成，但這2例均清晰顯示再入口。22例主動(dòng)脈夾層中，有3例顯示再入口，分別位于胸降主動(dòng)脈末端、腹主動(dòng)脈及右髂總動(dòng)脈，均為Ⅲ型慢性主動(dòng)脈夾層。MPR、CPR、VR和SSD顯示真、假腔的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均為100%。VR顯示的真、假腔立體感強(qiáng)，從腔的寬窄和偽彩的顏色均容易區(qū)分。SSD顯示的真、假腔立體感亦較強(qiáng)，但只能從腔的寬窄區(qū)分，清晰度略差。當(dāng)真、假腔CT相差較大時(shí)，MIP顯示清楚。當(dāng)兩者CT值相差較小時(shí)，MIP無法顯示真、假腔。假腔內(nèi)血栓形成時(shí)，該部分在VR、SSD和MIP圖像上均不顯示，而MPR和CPR圖像可清楚顯示。

3 討論

利用容積數(shù)據(jù)通過工作站對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理，可以重建出各種各樣的3D圖像，常用的主要有MPR、CPR、MIP、VT、SSD。三維重建圖像能更好的顯示血管解剖結(jié)構(gòu)和空間位置，在評(píng)價(jià)AD中發(fā)揮著重要作用。MPR法為容積數(shù)據(jù)在矢狀、冠狀、任意斜面方位上顯示。和其它的3D技術(shù)相比，本方法簡單、快捷、易行。MPR是二維圖像，可如實(shí)保持原圖像的CT值。CPR法是多平面重組的一種特殊形式，利用曲面來截取三維容積數(shù)據(jù)，在二維平面上顯示。主要用來顯示血管、骨性結(jié)構(gòu)及其它走行彎曲的結(jié)構(gòu)。MIP法在3D容積數(shù)據(jù)中，將投射線上具有最大CT值的像素投射成像。MIP由于顯示的是最大CT值的像素，因而僅保留了少量的CT值信息。MIP是CT血管造影的最佳重建技術(shù)。再現(xiàn)技術(shù)（rendering teckniques）分為表面再現(xiàn)（surface rendering）和容積再現(xiàn)（volume rendering）。表面再現(xiàn)：也稱為表面遮蓋重建（SSD），在3D容積數(shù)據(jù)中，將投射線上達(dá)到或超過預(yù)設(shè)CT值的像素進(jìn)行計(jì)算并繪出一個(gè)表面，重建出組織結(jié)構(gòu)表面的圖像。SSD不適合用于診斷目的，經(jīng)常用來證明診斷所見。SSD最常用于骨結(jié)構(gòu)的顯示。VR法在3D容積數(shù)據(jù)中，將投射線上的全部CT值，經(jīng)傳遞函數(shù)加權(quán)后求和，用灰度和顏色表示每個(gè)CT值區(qū)間，顯示成像。VR常將深度、表面遮蓋和旋轉(zhuǎn)相結(jié)合，使圖像有真實(shí)的立體感。采用不同的透明度和彩色編碼，還可同時(shí)顯示表淺及深在結(jié)構(gòu)。與SSD相比，它提供的3D圖像質(zhì)量更好、信息更多。

重建圖像中，MPR 和CPR對(duì)主動(dòng)脈夾層顯示最好，破口的顯示率分別為80.9%和85.7%，內(nèi)膜瓣和真、假腔的顯示率均為100%。MIP對(duì)主動(dòng)脈夾層顯示最差，對(duì)破口和內(nèi)膜瓣均無法顯示，對(duì)真、假腔的顯示率僅為76.2%。MPR 和CPR由于保持了原圖像的CT值，使其具有和橫軸位圖像相同的空間分辨率、密度分辨率。而且MPR 和CPR多為薄層重疊重建，進(jìn)一步減少了部分容積效應(yīng)。因而MPR 和CPR對(duì)主動(dòng)脈夾層的顯示與橫軸位相似優(yōu)于橫軸位。MIP由于是沿投射線最大密度像素的成像，低密度的內(nèi)膜瓣和破口在成像中無法顯示。當(dāng)主動(dòng)脈夾層的真、假腔密度相差很大時(shí)，MIP可以清晰顯示。而當(dāng)兩者密度相近時(shí)，則無法區(qū)分雙腔，僅在部分圖像中可見到管腔中的內(nèi)膜瓣造成的線樣低密度影。因而MIP雖然是CT血管造影的最佳重建技術(shù)，但對(duì)主動(dòng)脈夾層的顯示在五種重建圖像中是最差的。導(dǎo)致假陰性的主要原因有破口太小、主動(dòng)脈博動(dòng)脈偽影和靜脈強(qiáng)化造成的偽影。因而，在B型（Ⅲ型）主動(dòng)脈夾層中，破口處假腔血栓的形成是造成假陰性的一個(gè)重要原因。

主動(dòng)脈夾層的診斷以往常用彩色多普勒及X線血管造影，多層螺旋CT檢查具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1-2]。在三維重建技術(shù)中，MPR 和CPR對(duì)主動(dòng)脈夾層顯示的最好，VR和SSD次之，MIP最差。MPR 和CPR顯示主動(dòng)脈夾層破口的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性明顯高于VR和SSD。

參考文獻(xiàn)

王西惠，邵亞軍，薛紅強(qiáng)等.多層螺旋CT血管造影在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（4）：557-559.

鄭海軍，羅學(xué)軍，周海軍，等[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，CT血管造影對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（6）：756-763.