一例淡水淹溺患者的集束化護理

商金秋

【摘 要】淹溺又稱溺水，是指人淹沒于水或其他液體中，造成氣道痙攣和/或水（液體）直接堵塞呼吸道和肺泡，引起窒息性缺氧的危急狀態。發生溺水后，水充滿呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循環的水引起血液滲透壓改變、電解質紊亂和組織損害；最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡。本文主要分析淡水淹溺患者搶救過程，以及入院后集束化護理過程的個案搶救護理體會。

【關鍵詞】淡水淹溺；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

“集束化護理”是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能提高病人結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高病人治療效果。我科于2015年08月12日成功搶救了一位淡水淹溺患者，入院后予集束化護理，搶救成功。該個案搶救護理體會如下：

1 病例介紹

患者，男，22歲，90Kg，患者于09：20與同事相約到公司附近河邊游泳，患者第一個下水，數分鐘后同事未見其游出水面，立即下水救人，救起時，患者神志昏迷，口唇紫紺，呼吸微弱，有無心臟停搏不詳，立即在河邊施行心臟按壓及人工呼吸搶救，120于09：55分送入我院急診。入院時患者神志昏迷，煩躁狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏，T：35.7℃（耳溫），BP：131/56mmHg，HR：124次/分，R：25次/分，SPO2：94%，兩肺布滿濕羅音。立即給予心電監護，吸痰，引出中等量的粉紅色泡沫樣痰，面罩吸氧6L/min，保護性約束，開通靜脈通路，頭部冰帽低溫保護，胃腸減壓，保留導尿等治療。10：05患者躁動明顯，予力月西3mg iv，NS 50ml +力月西15mg，15ml /h泵入，10：18患者躁動，Ramsay：1分，予NS 50ml +芬太尼0.3mg，5ml /h 泵入，丙泊酚 8ml IV，Ramsay：4分，予氣管插管，PetCO2：34，呼吸機輔助呼吸，容量控制模式，潮氣量500ml，呼吸頻率10次/分，氧濃度40%，PEEP：9cmH2O。急查血氣分析示PH：7.32，PCO2：45 mmHg，PO2：114 mmHg，氧合指數285mmHg。11：50患者躁動，Ramsay：1分，予丙泊酚5ml IV。急查頭胸腹CT示：兩肺吸入性肺炎。予抗炎、利尿、化痰治療。13：30入ICU治療，8月13日 07：35停鎮靜藥物，患者神志轉清，生命體征平穩，拔除氣管插管，吸氧，轉入普通病房。8月20日痊愈出院。

2 搶救及護理經過

根據病情，采取集束化護理措施：監測生命體征（BP、HR）變化，保持呼吸道通暢（嚴密監測R、SPO2、血氣分析），觀察呼吸機參數及報警，鎮痛鎮靜、腦保護，防治肺部感染等。

2.1 體位：在沒有醫學禁忌的情況下抬高床頭30°-45°，稍微抬高下肢及床尾，以保持平衡。將該患者平臥位，床頭抬高30°。

2.2 保持呼吸道通暢：聽診兩肺布滿濕羅音，立即予吸痰（吸痰壓力300mmHg）、吸氧6L/min、頭偏向一側，同時予以氣管插管，建立人工氣道，妥善固定，根據PetCO2波形判斷氣管插管在位通暢（PetCO2：34）。保護性約束，防止意外拔管。

2.3 嚴密觀察生命體征：給予持續心電監測，嚴密觀察神志、血壓、瞳孔、心率、心律、呼吸、氧飽和度的變化，患者血壓：95-131/60-77mmHg，心率74-124次/分，氧飽和度：90%-100%，給予留置導尿，13：00引流出350ml淡黃色尿液，觀察用藥后的效果和反應，遵醫囑抽血常規、凝血、腎功能、電解質、血氣。

2.4 人工氣道管理：觀察呼吸機人機配合情況，11：50呼吸機出現高壓報警，患者煩躁，出現人機對抗，予加推丙泊酚5ml。使用PEEP時，關注血壓變化。為防止氣道干燥或出現痰痂，向濕化灌內加入適量滅菌蒸餾水。患者溺水吸出粉紅色泡沫樣痰，發生了急性肺水腫，將MAQUET呼吸機濕化調至3，觀察濕化效果予及時調整。把握吸痰時機，聽到有痰鳴音、呼吸機出現高壓報警時，立即吸痰。吸痰前后給予2分鐘純氧支持。吸痰壓力為300mmHg。為防止反流誤吸，予胃腸減壓。

2.5 鎮痛鎮靜：遵醫囑予力月西3mg iv，NS 50ml +力月西15mg15ml /h 泵入，NS 50ml +芬太尼 0.3mg 5ml /h 泵入，使用Ramsay評分，調整鎮靜藥物的速度，維持Ramsay在2～4。患者出現躁動及時查找原因，因藥物劑量不足，遵醫囑予丙泊酚8ml iv。觀察有無出現血壓下降、心率減慢、呼吸抑制等副作用。

2.6 腦保護：頭部局部降溫再次受到關注，尤其是RhinoChill 鼻內冷卻裝置研究顯示降低大腦及核心溫度安全有效。我們使用冰帽降溫，以減輕神經系統損害，入ICU后患者T：35.8℃（肛溫）。

2.7 肺保護：溺水病人如出現呼吸急促、發紺，血氣分析中氧分壓降低，氧合指數低于300，即考慮急性肺損傷[1]。CT示兩肺肺炎，肺炎程度較重。立即予NS100+頭孢呋辛1.5、替硝唑200ml VD抗炎，速尿20mgiv利尿，沐舒坦60mg iv化痰，甲強龍40mg iv抗水腫，限制液體總量，至13：30，患者液體總入量為250ml，出量為400ml。吸痰時嚴格執行手衛生，防止發生VAP。

2.8 安全轉運：13：30患者昏迷，BP：114/65mmHg，HR：74次/分，SpO2：100%，Ramsay：3分，遵醫囑做好轉運準備。轉運前通知ICU、電梯，檢查靜脈通路、導尿管通暢在位，聽診患者痰鳴音，填寫病人入院交接記錄單，醫護共同轉運。攜帶便攜式監護儀、轉運呼吸機、TAKEO 5L小氧氣瓶、轉運箱，站于患者頭側，密切觀察生命體征情況及鎮靜情況。經過嚴密的觀察，患者轉運過程中生命體征平穩。轉運到ICU后，將患者的病情、檢查結果、靜脈通路、氣道、皮膚、用藥情況及鎮靜程度向接班護士交接清楚，協助過床。并將接班護士填寫好的病人入院交接記錄單帶回存檔。

3 小結

溺水患者的救治來說，復蘇心肺是關鍵，同時維持有效的循環通氣與灌注，避免進一步腦損害，能提高搶救成功率。本案例中工友及時發現和早期CPR，為患者后面的治療贏得時間。通過集束化的護理干預，使患者的治療時間縮短，預后良好。對于集束化護理有很多不足，在鎮痛鎮靜方面，患者反復出現躁動，鎮痛鎮靜措施不夠到位。今后，我們將集束化護理理念推廣，對不同的疾病制定不同的集束化護理，提高患者的搶救成功率。

參考文獻

陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：970-972.