先天性心臟病超聲漏、誤診原因分析

任瑞杰 孫連超 姬紅

【摘 要】先天性性心臟病（CHD）是由于先天性心臟病心管發(fā)育畸形所致的心臟形態(tài)、位置異常，再加之部分CHD在臨床上缺乏特異性，因此常給診斷帶來極大地困難，正確的診斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文應(yīng)用彩色超聲心動圖（CHE），對325例CHD術(shù)前術(shù)后進行了對照檢查發(fā)現(xiàn)漏誤診13例，現(xiàn)報告如下，旨在提高對CHE對CHD的診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病；超聲檢查；漏診；誤診

【中圖分類號】R722.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

1 對象和方法

1.1 對象 本組325例，男198例，女127例，年齡范圍從新生兒～56歲，均為我院住院患者。超聲檢查診斷單純先天性心臟病215例，復(fù)合先天性心臟病（兩種或兩種以上單純畸形并存）26例，復(fù)雜先天性心臟病84例。1.2方法使用儀器為GE—ViVid 7型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）。遵循先天性心臟病分段診斷法，將心臟分為心房、心室及大動脈三段逐步分析診斷。用二維及M型超聲心動圖觀察及測量各房、室及大血管內(nèi)徑，瓣膜與室壁厚度及運動幅度。心臟及大血管的血流分布，測量異常血流的起始寬度及流速，在CDFI指引下，將取樣容積與血流方向盡量平行，觀察異常血流的方向、性質(zhì)、速度及時相。

2 結(jié)果

2.1 單純先天性心臟病超聲檢查與手術(shù)對照結(jié)果 單純先天性心臟病215例中有13例出現(xiàn)診斷誤差，診斷完全符合者202例，符合率為93.95%，部分符合13例，部分符合率為6.05%。

2.1.1 室間隔缺損 室間隔缺損（VSD）122例中5例均為分型出現(xiàn)誤差：其中4例嵴內(nèi)型VSD誤診為膜周型，1例干下型VSD誤診為嵴內(nèi)型。手術(shù)證實：

膜周型VSD92例，嵴內(nèi)型16例，干下型10例，肌部型4例；42例VSD伴有假性膜部瘤，16例合并主動脈瓣脫垂。

2.1.2 房間隔缺損 問隔缺損（ASD）37例中，2例出現(xiàn)誤差，1例中央型誤診為上腔型，1例兩孔型缺損誤診為單孔。手術(shù)證實：中央型28例，原發(fā)孔型2例，上腔型2例，下腔型2例，混合型3例。

2.1.3 動脈導(dǎo)管未閉 動脈導(dǎo)管未閉（PDA）40例中，4例為漏斗型PDA誤診為管型。手術(shù)證實：管型28例，漏斗型12例。

2.1.4 心瓣膜發(fā)育異常 16例中1例出現(xiàn)誤診，手術(shù)證實：主動脈瓣發(fā)育異常7例，二尖瓣脫垂（MVP）3例，肺動脈瓣狹窄（Ps）6例。主動脈瓣發(fā)育異常7例中6例與超聲診斷符合為主動脈瓣二葉化，1例不符合為超聲診斷主動脈二葉化，而手術(shù)證實為三葉，左冠瓣發(fā)育短小，右冠瓣、無冠瓣發(fā)育良好。

2.2 復(fù)合先天性心臟病超聲檢查與手術(shù)對照結(jié)果 復(fù)合先天性心臟病26例中有2例漏診，診斷完全符合24例，完全符合率92.31%，部分診斷符合2例，部分符合率7.69%。手術(shù)證實：PDA+ASD 6例；PDA+VSD 7例；VSD+ASD 5例；PS+PDA2例；PS+ASD2例；IX3+VSD2例；PDA+VSD+ASD2例。其中PDA與Ps各漏診1例。

2.3 復(fù)雜先天性心臟病超聲檢查與手術(shù)對照結(jié)果 復(fù)雜先天性心臟病84例中有7例漏診，77例診斷完全符合，完全符合率為91.67%，部分診斷符合率8.33%。法洛四聯(lián)癥30例，肺動脈閉鎖8例，右室雙出口10例，單心室8例，大動脈轉(zhuǎn)位10例，心內(nèi)膜墊缺損1l例（部分型2例，過渡型2例，完全型7例），三尖瓣閉鎖2例，三尖瓣下移畸形2例，永存動脈干119例，肺動脈異常起源升主動脈1例。在本組復(fù)雜先心病中，76例合并VSD，21例合并PDA，18例合并ASD，12例合并卵圓孔未閉，48例合并IX3，1例合并右冠狀動脈右室瘺，23例合并主動脈右弓右降，18例合并永存左上腔靜脈。部分漏診的7例中，2例左上腔靜脈合并主動脈右弓右降漏診，1例矯正型大血管轉(zhuǎn)位中三尖瓣下移畸形漏診，3例法洛四聯(lián)癥中PDA漏診，1例肺動脈高壓時PDA漏診。

3 討論

3.1 左向右分流的先天性心臟病中應(yīng)注意的問題 VSD診斷應(yīng)注意分型的判斷。本組122例VSD中，有5例分型出現(xiàn)誤差。分析原因是其解剖位置上相近，掃查切面時不夠準(zhǔn)確，應(yīng)注意從解剖位置上分辨。VSD分型可為外科手術(shù)切口的選擇提供可靠依據(jù)，應(yīng)引起重視。在較小的肌部缺損需結(jié)合CDFI才能得到滿意診斷。另外VSD應(yīng)注意合并右室流出道狹窄及右室雙腔心畸形。本組有3例VSD，2例合并右室流出道狹窄，1例合并右室雙腔心出現(xiàn)漏診。分析原因為常用右室流出道切面位于超聲近場，分辨力較差，VSD過隔血流掩蓋了右室流出道狹窄的血流。據(jù)報道，右室雙腔心占先天性心臟病1.5%，其中50%～90%合并VSD。因此在VSD的超聲檢查中，一定要調(diào)節(jié)好儀器的靈敏度，利用最佳狀態(tài)的二維圖像仔細掃查右心室及右室流出道，并應(yīng)注意CDFI顯示VSD及右室流出道狹窄時其異常血流起始點及速度不同。前者異常血流起始于室間隔回聲中斷處，血流速度略增快；后者異常血流起始于右室流出道狹窄處，血流速度明顯增快。當(dāng)VSD合并輕度肺動脈狹窄時往往忽略后者，應(yīng)結(jié)合肺動脈瓣葉的二維圖像，綜合判斷。若仍不能排除肺動脈瓣狹窄，可提示臨床醫(yī)師術(shù)中探查瓣膜情況。在診斷房間隔缺損時，采用劍下雙房心切面掃查效果最佳，但檢查成人患者時，特別是男性成人患者，因腹肌較硬，探查效果欠佳，應(yīng)做食管超聲，以提高ASD檢出率。要防止多孔型ASD的漏診。當(dāng)ASD合并PS時，房水平可出現(xiàn)右向左分流，應(yīng)多切面掃查以明確診斷。在復(fù)合先天性心臟病中，應(yīng)仔細全面觀察，不應(yīng)滿足某一畸形的發(fā)現(xiàn)，而忽視另一畸形的存在。

3.2 先天性心臟病常合并多種其他心臟畸形，需逐步仔細掃查，防止漏診，還要確定心內(nèi)分流性畸形的部位及其分流方向，注意左、右室流出道有無梗阻及其位置。本組84例復(fù)雜先天性心臟病中，合并VSD占首位，其次是PS、PDA、ASD。在法洛四聯(lián)癥的超聲診斷中重點觀察肺動脈的發(fā)育情況，特別是左右肺動脈的發(fā)育情況。如果肺動脈狹窄程度較輕，左右肺動脈分支大于6 mm，手術(shù)效果好。同時取決于左室的大小，測量左室容積指數(shù)。對外科手術(shù)指征掌握與手術(shù)效果的估計具有重要的參考價值。復(fù)雜先天性心臟病中兩條大血管位置的判斷尤為重要，胸骨旁短軸切面是在先天性心臟病中分析大血管相對位置的主要切面。大血管位置正常時，右室流出道及肺動脈以順鐘向從前至后走行包繞主動脈，主動脈為圓形，肺動脈為“臘腸形”。大動脈轉(zhuǎn)位時，常顯示兩條大動脈呈前后排列，且兩條大動脈均為圓形結(jié)構(gòu)，完全性大動脈轉(zhuǎn)位，主動脈與肺動脈大多呈右前、左后排列；矯正型大血管轉(zhuǎn)位時，主動脈與肺動脈大多呈左前、右后排列；右室雙出口，兩者并行排列，主動脈常位于肺動脈右側(cè)；法洛四聯(lián)征時主肺動脈呈正常位置。目前，超聲心動圖已成為心血管疾病診斷中不可缺少的工具，是當(dāng)今心臟病診斷中發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域之一。綜合應(yīng)用超聲技術(shù)已能夠從解剖、功能、血流動力學(xué)、心肌組織特征等方面診斷心血管疾病，彩色多普勒檢查是先天性心臟病診斷中最重要的首選方法。

參考文獻

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