日間手術(shù)的發(fā)展與管理

曹亮 趙翠姣

【摘 要】日間手術(shù)最早起源于英國。中國自20世紀(jì)90年代以來有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對日間手術(shù)進(jìn)行了報道，但僅限于麻醉和護(hù)理的應(yīng)用。自2007年以來開始對日間手術(shù)模式進(jìn)行了初期探索和嘗試，2013年日間手術(shù)在中國進(jìn)入快速發(fā)展時期，其內(nèi)涵被國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所熟識和認(rèn)可，并呈地毯式不斷地發(fā)展壯大。介紹了日間手術(shù)在中國的發(fā)展歷程，分析了目前日間手術(shù)在中國的實(shí)施現(xiàn)狀和問題，并對日間手術(shù)未來的發(fā)展進(jìn)行了思考，提出建議。

【關(guān)鍵詞】日間手術(shù)；實(shí)施現(xiàn)狀；發(fā)展與管理

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）09--02

1 日間手術(shù)的概念

日間手近幾年在中國得到了快速的發(fā)展。近20年來，日間手術(shù)發(fā)展迅速，歐美發(fā)達(dá)國家的日間手術(shù)量已達(dá)到其手術(shù)總量的80%以上。日間手術(shù)定義是：“病人在同一個工作日完成手術(shù)或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進(jìn)行的手術(shù)或操作。”另外一組重要的人群是那些需要過夜觀察的病人，我們建議將其稱之為“日間手術(shù)—延期恢復(fù)病人”，其定義是“在日間手術(shù)中心/單元（獨(dú)立或在醫(yī)院內(nèi)） 治療的病人，需要延期過夜恢復(fù)，次日出院”。中國日間手術(shù)定義：“日間手術(shù)指病人在一日 （24小時） 內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。”有兩點(diǎn)補(bǔ)充說明：一是日間手術(shù)是對病人有計劃進(jìn)行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)；二是關(guān)于日間手術(shù)住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最長時間不超過48小時。

2 日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

我國日間手術(shù)開展的主要模式我國日間手術(shù)發(fā)展模式按主導(dǎo)方來分，主要有兩種模式，即醫(yī)院自主開展和政府主導(dǎo)發(fā)展。醫(yī)院自主開展主要是以提高效率、降低平均住院日為目的，結(jié)合醫(yī)院硬件條件自主發(fā)展，如武漢兒童醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等。政府主導(dǎo)開展主要是上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為代表的上海模式。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式來分，主要分為集中管理模式、分散管理模式及混合管理模式。集中管理模式代表有四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等，醫(yī)院設(shè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，配獨(dú)立的手術(shù)室、病房，設(shè)中心主任進(jìn)行管理。分散管理模式主要是指醫(yī)院不獨(dú)立設(shè)日間手術(shù)中心，各科室分別收治，這在初期開始實(shí)施日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較多見。混合管理模式的代表有上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院，醫(yī)院設(shè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，由護(hù)士長負(fù)責(zé)日常活動，各手術(shù)科室也可分別收治日間手術(shù)病人，按日間手術(shù)流程收治病人，醫(yī)務(wù)處設(shè)專人管理，結(jié)合醫(yī)院整體資源在大手術(shù)間內(nèi)統(tǒng)籌安排日間手術(shù)。

我國日間手術(shù)支付方式分為4種：一是將日間手術(shù)視為門診手術(shù)，在門診按項(xiàng)目收費(fèi)。二是將日間手術(shù)視為住院手術(shù)，僅將手術(shù)當(dāng)天費(fèi)用列入住院費(fèi)用進(jìn)行報銷，前期在門診進(jìn)行的檢查按門診費(fèi)用支付。三是將手術(shù)日之前在門診所作的檢查一并列入住院費(fèi)用，按住院費(fèi)用比例進(jìn)行報銷。四川大學(xué)華西醫(yī)院率先協(xié)調(diào)醫(yī)保將門診檢查費(fèi)用一并納入當(dāng)日手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行支付，對日間手術(shù)打包支付進(jìn)行了有益的探索。各地也已在積極進(jìn)行日間手術(shù)打包支付的嘗試，江蘇省2015年對老年性白內(nèi)障等20個日間手術(shù)進(jìn)行單病種付費(fèi)，江西省也于2016 年推出23個日間手術(shù)病種進(jìn)行醫(yī)保支付，最高報銷比例達(dá)85%。

日間手術(shù)降低了住院費(fèi)用。日間手術(shù)病人因在院24 小時手術(shù)出院，極大地降低了治療費(fèi)用。如四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)施日間手術(shù)以后，日間手術(shù)病人的費(fèi)用與住院部比較降低20%左右，腹腔鏡膽囊切除降低22.3%，大隱靜脈曲張降低21.4%。上海市第一人民醫(yī)院日間靜脈曲張手術(shù)與住院手術(shù)相比平均費(fèi)用下降49%，其中藥費(fèi)下降55%；日間手術(shù)成人疝平均費(fèi)用下降24%，其中藥費(fèi)下降37%。日間手術(shù)縮短了住院時間。對于相同手術(shù)，日間手術(shù)病房的住院時間比住院部住院時間縮短85%，術(shù)前等待時間縮短 50%以上。

日間手術(shù)提高了患者滿意度。日間手術(shù)的開展不僅縮短了患者術(shù)前等待時間和住院時間，降低了患者對手術(shù)的緊張和不安，減輕；而且長期住院環(huán)境給患者帶來的精神壓力同時也縮短了家屬陪護(hù)時間，降低了手術(shù)的直接及間接費(fèi)用，減輕了手術(shù)負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度。

3 日間手術(shù)發(fā)展目前存在的問題

對日間手術(shù)認(rèn)識不足，概念不清.日間手術(shù)在國內(nèi)還是一個新的概念，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對日間手術(shù)認(rèn)識不足，概念不清，認(rèn)為只要是在24小時內(nèi)出院的都屬于日間手術(shù)。這個現(xiàn)象在2014年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局全國日間手術(shù)普查中得到了充分的體現(xiàn)。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將24小時之內(nèi)能出院的手術(shù)全都納入進(jìn)來，有的將門診手術(shù) （如人工流產(chǎn)、包皮環(huán)切術(shù)等） 也視為日間手術(shù)進(jìn)行上報，混淆了“門診手術(shù)”和“日間手術(shù)”的概念。

支付問題已成為日間手術(shù)發(fā)展的最大障礙。目前，日間手術(shù)在中國發(fā)展的一個最大瓶頸就是無法解決報銷問題。很多地方將日間手術(shù)視為門診手術(shù)，不按住院報銷；有的僅將當(dāng)天費(fèi)用按住院報銷，未將術(shù)前檢查費(fèi)用納入。雖然有些地方已經(jīng)在進(jìn)行試點(diǎn)和摸索，但是無全國統(tǒng)一打包支付的標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上制約了日間手術(shù)的發(fā)展。

4 加強(qiáng)日間手術(shù)發(fā)展與管理的建議

出臺國家統(tǒng)一的日間手術(shù)系列管理規(guī)范。盡快從國家層面制定全國統(tǒng)一的日間手術(shù)管理規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、建筑標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范及收付費(fèi)規(guī)范等。引進(jìn)國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國實(shí)際，規(guī)范化地推動日間手術(shù)發(fā)展。探索符合自身發(fā)展的日間手術(shù)管理模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身軟硬件條件、現(xiàn)有的建筑基礎(chǔ)、學(xué)科優(yōu)勢，選擇適合自身發(fā)展的、規(guī)范化的日間手術(shù)模式。建立完善的診療流程及隨訪制度，確保病人出院后的安全和康復(fù)，在有效節(jié)約資源的情況下，全方位保證患者質(zhì)量安全。

在大型三級醫(yī)院先行試點(diǎn)，逐步普及。日間手術(shù)推廣初期，建議在國內(nèi)目前開展日間手術(shù)的三級醫(yī)院中選擇一批實(shí)施條件好的、有積極性的醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。日間手術(shù)的特點(diǎn)為在院一天時間完成治療，患者生命安全為首要條件。因此，建議在大型三級醫(yī)院開展進(jìn)行試點(diǎn)，同時建立規(guī)范化體系，待成熟后，逐步向二級醫(yī)院擴(kuò)展。

參考文獻(xiàn)

國際日間手術(shù)學(xué)會.日間手術(shù)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

宋瑾，黃如春.醫(yī)院日間手術(shù)室建設(shè)與運(yùn)行管理的幾點(diǎn)思考[J].中國醫(yī)院建筑與裝備.2016（07）