泰式醫(yī)保：“30銖計劃”

高榮偉

據(jù)今年彭博社發(fā)布的全球66個經(jīng)濟體的“悲慘指數(shù)”排行榜，泰國再度衛(wèi)冕“全球最不悲慘經(jīng)濟體”，連續(xù)三年成了全球最幸福的國家。有人提出疑問：在一個人均GDP只有4萬人民幣的國度，為何人民的幸福指數(shù)會如此之高？這與其“30銖計劃”是分不開的。分析人士指出，盡管“悲慘指數(shù)”主要由一個國家的通貨膨脹和失業(yè)率構成，但是一個國家國民的幸福感與其享受的醫(yī)療保障水平密切相關。泰國社會醫(yī)療保障基本實現(xiàn)了全覆蓋。彭博社指出，“看病基本不花錢也許是泰國人覺得最幸福的事情了。”

主要針對農(nóng)民和流動人口

泰國人口超過6000萬，農(nóng)業(yè)人口約占全國人口的70%，在這樣一個中等收入國家，居然實現(xiàn)了醫(yī)療保障覆蓋人口達95%以上的目標。“這的確是一個了不起的成就”，評論人士指出，“這樣的成績的取得，主要得益于其有效而公平的健康保障制度”。

2001年，泰國政府提出“30銖治百病”的口號，向全體國民承諾推行“30銖計劃”，建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。所謂“30銖計劃”，是指參與該計劃的國民到定點醫(yī)療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖掛號費（約合6元人民幣，月收入低于2800銖的公民可免交），即可得到免費的基本衛(wèi)生醫(yī)療服務：預防保健服務和健康促進服務，包括健康體檢、計劃免疫、計劃生育、婦女和兒童保健、艾滋病及口腔疾病預防等；兩次以下的分娩服務；門診和住院服務，包括醫(yī)學檢查、治療、康復以及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品，以及正常住院食宿等服務。

實施“30銖計劃”前，泰國政府衛(wèi)生機構提供的服務尚未覆蓋全體國民。為了保障泰國全體國民平等地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，泰國衛(wèi)生部提出開展全民醫(yī)療保險的設想。據(jù)分析，泰國政府推行這一計劃，主要是為了解決中低收入群體中一部分人，尤其是收入低下的農(nóng)民，以及泰國城市化過程中產(chǎn)生的流動人口看不起病的問題，從而提高社會醫(yī)療保險的覆蓋率。換句話說，“30銖計劃”是泰國除國家公務員和企業(yè)職工之外，在其他所有人員中推行的一項全民醫(yī)療保險計劃。

在泰國城市化進程中，廣泛存在著城鄉(xiāng)“二元制”經(jīng)濟結構，即：一方面，在城市存在著較發(fā)達的現(xiàn)代經(jīng)濟，相應地也存在著一個較強大的中產(chǎn)階級，他們享有較為富裕的生活水平；但另一方面，在農(nóng)村卻存在一個落后的農(nóng)業(yè)自然經(jīng)濟，相應地也存在著人數(shù)眾多、比較貧窮的農(nóng)民大眾，他們被排除在醫(yī)療保障之外。

有人說，泰國“30銖計劃”是針對農(nóng)民及流動人口而推行的一項全民醫(yī)療服務計劃，這話不無道理。

由政府來買單

2002年泰國政府頒發(fā)《全民健康保險法》，開始將“30銖計劃”在全國推行。

該計劃的實施辦法為，泰國公民憑借居民身份證登記辦理一張“30銖就醫(yī)計劃卡”。生病需要就醫(yī)時，憑該卡到所屬醫(yī)院看病，不論是什么病，一切費用都包括在這30銖內。唯一條件是，必須到所持卡上指定的醫(yī)院看病。不過，有兩種特殊情況允許病人跨區(qū)到非指定醫(yī)院看病：意外交通事故及突發(fā)性疾病。當發(fā)生以上兩種情況時，病人可在脫離危險后，將治療情況報告給指定的醫(yī)院，然后由指定醫(yī)院支付其在急救醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，而病人仍然僅需付30泰銖。當然，30銖遠不夠給病人治病，超出的部分由國家負擔。據(jù)了解，管理部門對衛(wèi)生服務提供者采用混合支付方式，主要是按人頭和按病種付費方式對簽約各類醫(yī)院進行財政補助。門診和預防保健服務由國家財政“按人頭付費”的方式予以補貼，住院服務實行總額預算下的“按病種付費”制度進行財政補助。

“30銖計劃”的資金主要來自稅收。國家將過去用于衛(wèi)生的財政撥款，扣除基礎設施建設、大型醫(yī)療設備購置、教學科研以及艾滋病等疾病防治的專項經(jīng)費后，全部用于“30銖計劃”。另外，近10%的新增衛(wèi)生經(jīng)費也投入到該計劃。為保證該計劃的落實，泰國成立以衛(wèi)生部部長為首的國家衛(wèi)生委員會，負責相關政策的制定。同時，建立國家健康保障辦公室分配預算并負責監(jiān)督，在省一級成立地方“衛(wèi)生委員會”，作為購買者與公立和私立衛(wèi)生服務提供者簽訂合同。沒有成立“衛(wèi)生委員會”的地方，則由省衛(wèi)生局承擔該項職能。

具體說來，“30銖計劃”由國家健康保障辦公室及其在全國設立的13個分部負責，每年定期向國家財政編報下年的預算，并按國家預算對全國的定點衛(wèi)生服務機構直接撥付醫(yī)藥費用。從性質上說，泰國醫(yī)院有公立和私立之分，從規(guī)模上看，有國家級直到鄉(xiāng)一級醫(yī)院，還有各類專門的診所。相比較之下，私立醫(yī)院服務水平要高一些，服務態(tài)度也更好。除了頂級的幾家公立醫(yī)院有皇家和政府醫(yī)學院贊助背景以外，一般公立醫(yī)院無論設備儀器和服務質量，都是不能和私立醫(yī)院相提并論的。所以泰國有錢人去私立醫(yī)院的較多，窮人去公立醫(yī)院的較為多見。

不過，無論私立還是公立醫(yī)院，也不論規(guī)模大小，只要得到政府有關部門認證，就可以成為“30銖計劃”的定點醫(yī)療服務機構，從而得到政府的財政補助。目前，泰國全國約有980家定點醫(yī)院，其中包括63家私立醫(yī)院，基本覆蓋了全國98%的地區(qū)。

體現(xiàn)了“公平”和“可及”精神

參加“30銖計劃”者，首先要登記注冊。公民在當?shù)匦l(wèi)生服務中心填寫申請表后，報縣級政府或衛(wèi)生行政部門，由省級衛(wèi)生行政部門匯總，報國家健康保障辦公室統(tǒng)一登記制卡。

泰國衛(wèi)生部門規(guī)定，“30銖計劃”的參保者，就醫(yī)首診必須在自己事先選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。如果需要轉診，社區(qū)衛(wèi)生服務中心就將病人轉到對應的二級醫(yī)療單位。健康中心或社區(qū)醫(yī)院接受持卡者的多發(fā)病或常見病的診治，上級醫(yī)院僅在持卡者患嚴重病情時接受轉診。

“30銖計劃”的建立，基本上解決了中低收入者因為經(jīng)濟狀況而看不起病的問題。“30銖計劃”實施以來，由于體現(xiàn)了“公平”和“可及”的精神，得到了廣大國民特別是貧困農(nóng)民的普遍歡迎。“30銖計劃”實施之初覆蓋了之前沒有醫(yī)療保險的人群和低收入人群——約占總人口的30%以上，兩年后，泰國社會保險覆蓋人群迅速擴展。據(jù)統(tǒng)計，泰國政府對“30銖計劃”的支出2002年開始已經(jīng)達到衛(wèi)生總費用的60%以上。

“30銖計劃”實施的第三個年頭，政府每年為每個參加“30銖計劃”的人支付的資金已經(jīng)達到1404銖（約相當于280元人民幣），這些資金包含了每個人的醫(yī)療、預防、健康促進的費用以及管理費用。

“政府在保障國民健康方面做出了極大努力，實現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保險的目標，對保障泰國國民身體健康起了很好的作用。”有媒體發(fā)表評論指出。“30銖計劃”，以國民能夠承受得起的價格，滿足了國民的基本衛(wèi)生服務需求。

目前，泰國醫(yī)療保障制度主要由公務員醫(yī)療福利計劃、社會醫(yī)療保險制度和“30銖計劃”三部分構成。其中“30銖計劃”覆蓋面最廣，而且人數(shù)逐年增加。“‘30銖計劃在擴大醫(yī)療保險的覆蓋率的同時，其‘按人頭付費，不僅提高了中下層國民的生活水平，縮小了貧富差距，還有利于改善醫(yī)務人員在不同地區(qū)之間分配不合理的狀況，促進了預算分配公平性”。評論人士指出。

盡管“30銖計劃”取得了巨大的社會成就，覆蓋了泰國絕大多數(shù)國民，不過，泰國政府推行“30銖計劃”的過程并非一帆風順。其間存在的主要問題是：“30銖計劃”的實施，降低了醫(yī)院的利潤，減少了醫(yī)生的收入；公立醫(yī)院醫(yī)生工作負擔加重，醫(yī)療服務量增加，部分高水平醫(yī)生流失；衛(wèi)生費用快速上升，管理費用過大；病人就診等待時間長，部分手術要排隊數(shù)月等。據(jù)悉，一些名氣較高的醫(yī)院就不愿意參加這項計劃。另外，當時與實施該計劃相配套的法規(guī)也并不健全。由于政府撥款到位不及時，再加上醫(yī)院缺乏控制預算的經(jīng)驗和方法，一些醫(yī)院面臨財務危機，甚至破產(chǎn)的危險。

當然，“30銖計劃”只是一個過渡性政策，泰國政府的最終目的是要把所有泰國公民納入“強制性的社會保障”中去。