超聲內(nèi)鏡與CT檢查對食管癌臨床TN分期的比較

孫文靜，沈小春，劉海燕，李 平，蘭 麗，陳東風，蘭春慧

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

我國是食管癌高發(fā)國家之一，其5年生存率較低。研究表明，影響食管癌預(yù)后的重要因素包括食管癌的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。因此，食管癌患者術(shù)前進行準確的臨床分期評價有助于選擇合理的治療方案，早期食管癌患者可接受內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或根治性外科手術(shù)，進展期食管癌患者進行手術(shù)治療及聯(lián)合放化療將有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量和延長生存期［1］。目前常用于診斷食管癌術(shù)前臨床分期的方法包括：超聲內(nèi)鏡（EUS）、CT檢查、正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（PET）及外科手術(shù)。本研究將通過對比EUS及CT檢查對食管癌術(shù)前臨床分期進行評估，并評價其對臨床分期的判斷價值。由于PET對判斷病灶周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度不高，核素高度濃聚的原發(fā)腫瘤可掩蓋癌旁受累的淋巴結(jié)，并造成局部淋巴結(jié)顯影受到干擾［2］。因此，在本次研究中沒有將PET對食管癌術(shù)前臨床分期的影響納入研究范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年11月至2012年10月臨床診斷為食管癌的患者68例，其中男54例，女14例；年齡42～79歲，平均（59.3±9.1）歲。所有患者均先行胃鏡檢查以明確診斷，進展期食管鱗癌65例，食管原位鱗癌3例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：（1）病理明確診斷為食管癌；（2）有手術(shù)適應(yīng)證；（3）無嚴重心、肺功能障礙，無嚴重肝、腎功能障礙。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；（2）無法耐受內(nèi)鏡檢查者；（3）拒絕手術(shù)治療患者。

1.3 檢查方法及TNM分期的判定 采用隨機數(shù)字表法將68例食管癌患者隨機分為EUS檢查組和CT檢查組，每組各34例，兩組患者分別進行環(huán)掃式EUS檢查及CT檢查。EUS檢查組：所用EUS為高頻超聲微探頭，PL2226-15（頻率15 MHz），對病變部位進行水充盈法掃描，了解食管腫瘤距門齒的距離及其位于食管壁的側(cè)壁定位，觀察腫瘤浸潤食管壁各層次的情況以及周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。CT檢查組：采用265排CT對患者進行檢查，了解食管腫瘤位置，測量腫瘤浸潤食管時食管壁的厚度，觀察周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

食管癌的臨床分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會和國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的惡性腫瘤TNM（2003）分期標準［3］。EUS能清晰顯示食管壁的各層次結(jié)構(gòu)，其5層結(jié)構(gòu)由內(nèi)至外依次為：第1層強回聲帶為黏膜層及在黏膜表面產(chǎn)生的界面波；第2層低回聲帶為黏膜肌層；第3層強回聲帶為黏膜下層；第4層低回聲帶為固有肌層；第5層強回聲帶為食管外膜。EUS判斷食管癌的標準：食管壁出現(xiàn)低回聲病灶，黏膜缺損、中斷、欠規(guī)則，以每層回聲是否中斷或消失來判斷腫瘤浸潤層次。早期食管癌表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲病灶浸及第1～3層，固有肌層尚完整；進展期腫瘤表現(xiàn)為食管壁的各層次結(jié)構(gòu)破壞紊亂。因此，EUS檢查可將食管癌按照浸潤深度分為：T1期：浸及第1～3層，第4層完整無增厚；T2期：浸及第4層，不規(guī)則增厚，第5層完整；T3期：第4層斷裂、破壞，第5層向外突出、不規(guī)則；T4期：浸及鄰近組織器官，且分界不清；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：6～9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；典型的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為類圓形，呈低回聲或與原發(fā)灶相同回聲，內(nèi)部質(zhì)地不均，邊緣清晰銳利［4-5］。CT檢查對食管癌浸潤程度的判斷主要根據(jù)食管壁的厚度，食管壁厚度大于5mm提示存在食管病變，T1和T2期腫瘤食管壁的厚度約為5～15mm，T3期食管壁厚度大于15 mm，T4期腫瘤可見鄰近器官及組織受累［6-7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將EUS及CT檢查所做的術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期進行對照，計算診斷準確率。采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，率的比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 EUS檢查組食管癌分期結(jié)果 以食管癌術(shù)后病理分期作為標準，術(shù)前EUS檢查T、N分期的診斷準確率分別為Tis期0（0／2），T1期75.0%（3／4），T2期75.0%（6／8），T3期86.7%（13／15），T4期80.0%（4／5），T 期總準確率為76.5%（26／34），術(shù)前EUS檢查與術(shù)后病理T分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。N0期71.4%（5／7），N1期75.0%（9／12），N2期0（0／11），N3期0（0／4），N 期總準確率為41.2%（14／34），術(shù)前EUS檢查與術(shù)后病理N分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 CT檢查組食管癌分期結(jié)果 以食管癌術(shù)后病理分期作為標準，術(shù)前CT掃描檢查T、N分期的診斷準確率分別為Tis期0（0／1），T1期33.3%（2／6），T2期28.6%（2／7），T3期78.6%（11／14），T4期83.3%（5／6），T 期總準確率為58.8%（20／34），CT檢查與術(shù)后病理T分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。N0期77.8%（7／9），N1期76.9%（10／13），N2期66.7%（4／6），N3期 50.0%（3／6），N 期總準確率為70.6%（24／34），CT檢查與術(shù)后病理N分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表1 EUS檢查組食管癌術(shù)前T分期與術(shù)后病理結(jié)果（n＝34，n）

表2 EUS檢查組食管癌術(shù)前N分期與術(shù)后病理結(jié)果（n＝34，n）

表3 CT檢查組食管癌術(shù)前T分期與術(shù)后病理結(jié)果（n＝34，n）

表4 CT掃描檢查組食管癌術(shù)前N分期與術(shù)后病理結(jié)果（n＝34，n）

2.3 EUS檢查及CT檢查對食管癌術(shù)前分期診斷準確率的比較 兩種檢查方法對食管癌術(shù)前T、N分期診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 EUS檢查與CT檢查對食管術(shù)前分期的診斷準確率（%）

3 討 論

食管癌的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)。早期食管癌患者術(shù)后5年生存率可達90.0%，而進展期食管癌的5年生存率僅為10.0%［8-9］。因此，對食管癌的臨床分期評估意義重大。

目前，常用于食管癌臨床分期評估的方法包括：EUS檢查、EUS引導(dǎo)下細針穿刺活檢、CT檢查、18-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)及胸腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)。EUS檢查是目前評估食管癌臨床分期的常用方法之一，其優(yōu)點是能通過內(nèi)鏡直接觀察食管壁的形態(tài)改變，同時又可以進行實時超聲掃描，顯示食管壁各層結(jié)構(gòu)，判斷腫瘤浸潤深度及有無周圍淋巴結(jié)腫大。既往研究也指出，EUS檢查食管癌T分期診斷準確率為75.0%～95.0%［10-12］，本次研究發(fā)現(xiàn)，EUS檢查對食管癌臨床T分期的診斷準確率為76.5%，與術(shù)后病理分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但均高于CT檢查對食管癌臨床T分期診斷準確率。EUS檢查聯(lián)合染色內(nèi)鏡的檢查還可以判斷病灶是否局限于黏膜層內(nèi)，從而為臨床醫(yī)師判斷患者能否行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)提供重要依據(jù)［13］。盡管CT檢查對食管癌的臨床T分期診斷準確率低于EUS檢查和術(shù)后病理診斷，但本研究還顯示CT掃描對診斷T3期和T4期食管癌的診斷準確率較高，分別為78.6%和83.3%，僅對T1期和T2期食管癌的診斷準確率相對較低。這可能與T1、T2期腫瘤僅局限于黏膜下層以內(nèi)時，腫瘤僅導(dǎo)致食管局部的功能改變，而食管壁厚度及食管腔的狹窄程度無明顯變化有關(guān)［14］。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響食管癌預(yù)后的重要因素之一，CT檢查和EUS檢查均為診斷食管癌臨床N分期的常用方法之一。一項Meta分析研究報道指出，CT檢查對食管臨床N分期的診斷準確率為50.0%［15］，另一項 Meta分析認為，EUS檢查診斷食管癌N分期較CT更靈敏［12］。而本研究結(jié)果顯示，EUS對食管癌的臨床N分期診斷準確率僅為41.2%，尤其對N2期和N3期的診斷準確率低，而CT的診斷準確率為70.6%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這提示CT對食管癌N分期的診斷較EUS更靈敏，其研究結(jié)果與既往研究結(jié)果不一致。可能的原因包括：（1）具有微轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)在形態(tài)學(xué)上沒有明顯改變，EUS從影像學(xué)角度無法做出診斷；（2）由于食管周圍組織如氣管-支氣管中充滿氣體，導(dǎo)致EUS難以獲得氣管-支氣管周圍淋巴結(jié)等部位的清晰圖像，從而對該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以做出診斷［16］；（3）通過EUS判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，臨床醫(yī)師對淋巴結(jié)內(nèi)部的回聲及邊緣情況的判斷具有主觀因素；（4）265排等高清CT的應(yīng)用和普及對提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的判斷有所幫助。因此，有學(xué)者指出EUS與CT檢查聯(lián)合應(yīng)用對判斷食管癌N分期有更好的診斷準確率［17］。

本研究樣本例數(shù)相對較小，使得EUS檢查與CT檢查在食管癌術(shù)前臨床T分期及N分期的應(yīng)用及診斷結(jié)果規(guī)律還有待進一步探討。另外，由于EUS超聲探頭頻率的限制，EUS對肝臟等遠處器官轉(zhuǎn)移的判斷較為困難，因此，本研究中沒有將食管癌術(shù)前M分期作為研究范圍。但從本研究可以看出，EUS檢查對食管癌的臨床T期診斷準確率較高，而CT檢查對食管癌的臨床N期診斷準確率較高。采用EUS聯(lián)合CT檢查可能指導(dǎo)食管癌術(shù)前制訂治療方案，對評估預(yù)后有重要意義。

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