醫院內部控制建設存在問題和對策

何 梅

目前新醫改要求回歸公益性，要求醫院在承擔社會責任，維護人民健康的同時，控制費用、提升效率、以較低的成本實現較高的健康產出。而醫院近三十年在政府投入很少甚至零投入的情況下，用市場經濟的理念運營和發展，國有資產迅速增值，但應運而生的是醫院負債也大幅上升。筆者認為新醫改的要求，從經濟管理的角度來看，實質上就是要求醫院加強內部控制，節約不必要的費用和支出，從而達到提升效率的目標和要求。

一、醫院實施內部控制的背景和意義

2 0 1 2年,財政部制定印發了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，2014年1月1日正式實施。規范要求通過制定制度、實施措施和執行程序，實現對行政事業單位經濟活動風險的防范和管控，包括對預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理以及合同管理等主要經濟活動的風險控制。并提出，梳理單位各類經濟活動的業務流程，明確業務環節；系統分析經濟活動風險確定風險點，選擇風險應對策略。要求單位負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負責。

對醫院來說，內部控制就是醫院為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控。而醫院作為一種特殊組織形式，內部控制的重點和難點就是提高會計信息質量,保護資產的安全、完整，以確保有關法律法規和規章制度的貫徹執行，需要制訂和實施一系列控制方法、措施和程序。總之，一個醫院是否實施了有效的內部控制直接關系到醫院運營管理狀況的好壞。

二、醫院內部控制建設存在的問題

1.缺乏對內部控制的認知

首先,內部控制基礎不牢，實施主體不全面。簡單地認為內部控制就是為了防止貪污舞弊,會增加工作量影響工作效率和積極性。

其次,認為內部控制是醫院財務部門、審計部門和監察部門的事，與其他職能部門無關，沒有全員參與。

2.缺乏對內部控制的風險管控意識

醫院整體對內部控制中存在的風險不明確，缺乏內部控制風險管控意識。實際上,醫院不僅僅面臨的是醫療風險，還有財務風險以及技術風險等內部控制風險，均需要加以識別并予以防范。同時,醫院存在于國家的宏觀市場中，同樣面臨政策風險、市場風險等宏觀風險。

目前,大多數醫院未設置內部控制部門，不僅缺乏將所有經濟活動按流程分析，按風險點制定管控措施，而且缺乏風險意識，更談不上建設有效完善的內部控制機制。內部控制工作流于形式。

3.缺乏對內部控制的評價與有效監督

一方面,大多數醫院重視臨床管理水平和技術發展，在醫療設備及聘用臨床醫務人員上投入更多，在內部控制方面的人才投入較少，醫院內部控制缺乏高水平的管理者。另一方面,醫院的內部控制監督機構缺乏有效的執行力度，大多數醫院把內部控制的監督部門放在醫院審計部門甚至于是財務部門。監督的工作可能僅局限在對票據往來、現金規范等狹窄的范圍，沒有真正參與到醫院日常經濟活動的監督中去。或者這些內部職能部門受職責分工以及人員素質的局限，不能發現問題、規范行為、解決問題，沒有建立起一個較為全面的評價體系，致使醫院內部控制沒有發揮應有的作用。

4.缺乏對內部控制的信息化支撐

醫院信息化程度不高，影響醫院內部控制的水平。通過完善的信息系統，使業務流程自動化、信息化都可以減少人為的疏漏和舞弊的發生，醫院管理層可以全面了解醫院的信息，幫助做出有效的判斷和決策，更好地制定戰略、績效評價以及運營監控。

三、醫院加強內部控制建設的建議

（一）強意識，實現“全員參與，共同實施”的目標

1.醫院必須重視管理部門對內部控制的認識，認真分析內部控制中遇到的各種風險，將內部控制的重要性與醫院臨床醫療建設的重要性等同對待，增加醫院管理部門的風險防范意識，從而增強醫院的風險安全性。與此同時，可以將醫院的內部控制建設的進展情況加入到業績考核指標，激勵管理部門與員工在內部控制建設和完善方面的工作效率。而醫院領導層必須重視醫院內部控制機制建設，加強防范意識，形成一個良好的內部控制環境，調動員工對內部控制工作的積極性。

2.在體系建設過程中要打破職能部門之間的界限，才能將控制置于醫院經濟活動的全過程，形成主要領導負責，分管領導主抓，專職部門牽頭推動，各職能部門分工負責，全院職工共同參與的內控格局，最終實現“全員參與，共同實施”的目標。

（二）建立健全科學有效的內部控制體系

1.內部控制必須設有完善的組織機構，完整的控制制度，整個內控才能做到計劃、執行到控制監督。制度的制定必須以法律法規為依據，才能做到切實可行。內部控制制度作為管理制度的一部分，控制貫穿于整個醫院經濟管理的全過程，并不需要單獨制定內部控制制度，而是在制定制度時融入管理要點。

2.醫院應不斷完善內部控制制度建設

首先，必須對醫院的經濟業務控制流程進行有效的優化，在優化經濟業務流程的基礎上加強對不相容崗位分離制衡機制，保證內部控制的相關制度確切落實到日常的經濟活動中，特別是監督和決策兩個環節。

其次，醫院必須控制職位之間的分離機制的實施，不同部門之間甚至不同的業務之間都要進行特殊的授權機制，從而使得每個崗位的權利實施都在自身應有的職責范圍內，盡可能使得不同的部門之間存在相互監督的機制。而且，醫院在經濟管理尤其是資金管理方面必須規范操作流程，加強監督機制的有效實施，減少資金管理出現漏洞的可能性。

最后，要進行授權批準控制。明確審批人對經濟業務的授權方式、權限、程序、責任和相關控制措施。要明確經辦人辦理業務的職責范圍和工作要求，審批人不能越權審批，經辦人必須按照審批意見辦理業務。醫院在處理經濟業務時，必須經過授權審批。

3.注重內部控制的成本效益

內部控制的目的之一是避免或減少醫院外來和自身的各種風險，以獲得更佳的效益。但是內部控制也會增加成本，內部控制越復雜，相應的成本也越高，制定切實可行的內部控制，也要注重內部控制的成本效益。

（三）加強內部控制執行力度

對醫院管理或者從醫院財務管理的角度來看，更應該關注的是醫院的財務內部控制，它對醫院經濟目標的實現和國有資產保值增值以及資產安全有重要的直接影響。一套嚴密的內部控制制度實施，醫院主要負責人起著十分重要的作用，醫院主要負責人的高度重視會讓內部控制體系更加有力和有效。加強內部控制的執行力度，不僅是要求執行部門、監督部門遵照執行，同樣也要求醫院領導自覺接受內部控制的制約，主動推動和監督內部控制制度的執行，使內部控制在醫院經濟活動中全方位發揮作用。

（四）加大監督力度

內部審計是內部控制制度一個不可或缺的重要組成部分，也是實現內部控制目標的重要手段。內部審計部門是對醫院內部經濟活動和管理制度是否合理、合規、有效進行評價的機構。由于內部審計對醫院財務控制情況比較了解，可以準確把握內部會計控制的薄弱環節及容易造成損失的風險點，通過有針對性、經常性、連續性的跟蹤審計監督，幫助醫院逐步加強和完善內部控制，使內部控制起到應有的作用。作為醫院“經濟衛士”的內部審計已不能簡單地停留在傳統的經濟事項事中、事后的審計監督上，應在強化原有工作的基礎上，從以真實性、合規性為導向的經濟事項事中、事后的審計監督向以內部控制和風險管理為導向的管理審計全面轉型。著力在推動醫院內部控制建設，提高風險管理能力等方面，尋求審計理念、職能、內容等的突破。要把內部控制審計作為今后醫院內部審計工作的重點來抓。要抓住醫院內部管理中的重點環節，找出內控中的薄弱環節和風險點，提出意見和建議，堵塞管理漏洞。要及時關注醫院經營風險發生的可能性，充分發揮內部審計在醫院風險管理中的作用，對醫院各項工作進行風險識別和風險防范，把風險管理、管理（經營）審計、管理舞弊審計等作為今后醫院內部審計的核心工作來抓。

（五）建立培訓機制，提高職工的整體素質

要加強對醫院全員的培訓，提高員工的內部控制意識。而要達到提高內控整體水平的目的，更要注重對內控專業人才的培養，定期進行專業的培訓與考核，內部控制專業人員要注重業務學習，不斷更新、補充、拓展自己的知識和技能，真正擔當起內部控制的重任。一旦考核不合格，就必須進行進一步的專業教育或者給予獎金扣除的懲罰。以此方式激勵內控人員對工作的認真程度，達到業務的熟練掌握。

（六）建立內部控制考評體系，強化責任追究制

要建立內部控制考評體系，強化責任追究。內部控制應當約束醫院內部所有人員，任何個人都不得擁有超越內部控制的權力。對一些單位領導因個人意志導致內控失效的要予以追究責任。只有客觀公正地給予考核評價、獎懲結合，才能激勵和鞭策推行內部控制制度的有關部門及干部職工盡心盡責地做好內部控制工作。