健康扶貧的治理困境與優化路徑

楊 霞

（山西大學 政治與公共管理學院，太原 030006）

黨的十九次全國人民代表大會報告明確提出，要按照“兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。”[1]近幾年來，國家高度重視民生政治的改善，進一步完善社會保障制度，為此提出了一系列政策，2016年6月21日，國家衛生計生委等15個部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程指導意見》，之后又提出“健康中國2030”規劃，全面推進和落實健康扶貧工作。貧窮問題實際上是作為發展的問題而存在的，貧窮是發展的障礙。隨著現代人生活水平的不斷提高，患癌癥等大型疾病的風險也呈上升趨勢。山西省政府調研數據顯示，山西省共有232萬貧困人口，災難性支出和因病致貧、因病返貧的發生率整體較高。而我國貧困人口整體基數大，醫療服務壞境差、保障水平低，呈現“一人生病全家倒”的生活狀態，有時候甚至牽連代際家庭。因此，健康問題導致的貧困仍然是潛在影響實現現代化的風險，同時影響人們的生活質量。目前，我國因病致貧、因病返貧問題突出，因此，對貧困地區人口的健康保障以及衛生服務可及性等問題不容忽視。

一、“健康扶貧”的基本內涵

目前，我國對“健康扶貧”的基本內涵尚未形成統一的結論，大多數學者從健康扶貧的內容入手進行研究。馮莉鈞認為，健康扶貧包括的含義有很多種，例如，建立健全的醫療保障機制、大幅度宣傳健康意識和健康促進工作、樹立以預防為主的疾病防控機制等[2]。學者李迎春對健康扶貧從不同角度進行了闡釋，認為，健康扶貧要堅持以科學發展觀為指導、以人為本，堅持以人的需求為出發點[3]。從扶貧手段的角度來看，要注重針對性和綜合性；從機制的層面出發，既要注重物質資源和資金力量的注入，又要注重貧困人口工作能力的培養，從權利、機會、自主能力等方面予以支持；從宣傳的層面來看，既要注重基本醫療衛生設施、醫療服務和醫療技術的提高，又要注重健康生活意識的培養與宣傳，養成良好的生活習慣和生活方式，堅持健康的飲食等。堅持貧困人口的主體意識和能力的培養，變對貧困者的生存支持為發展支持。學者胡鞍鋼、孟慶國主要從健康權利缺失的角度出發解釋健康扶貧的含義，他們把健康看做一種健康權，每個人都公平享有這種權利。他們認為，“健康扶貧”是居民參與健康保障的機會喪失，獲得基本醫療衛生服務的能力被剝奪[4]，由此導致健康水平低下，進一步導致居民收入減少、貧困的發生和加劇。

因此，根據學者們的研究可以歸納出，健康扶貧是把與健康有關的一切納入到健康扶貧體系，著眼于制度層面和現實生活層面，從主觀意識形態和自身能力培養出發來研究如何提高人民的健康生活水平，目的是減輕貧困人口由于疾病造成的就醫費用負擔，縮小地區間衛生資源配置和人群健康狀況差異，從而減少或者解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題，實現貧困人口的基本醫療保障、基本公共衛生、基本醫療服務，公平地享受衛生計生扶貧政策。

二、“健康扶貧”治理體系的治理困境

（一）政府一手獨攬大權

首先，橫向層面權責交叉。健康扶貧屬于國民大計，扶貧工作的開展必須由政府牽頭，衛生部、人社部和民政部門作為健康扶貧政策的設計主體。但是，在政策制定的過程中各部門權責不清，尤其是在頂層設計層面。一方面，各部門都有制定宏觀政策和監督的權力，就會出現政策制定的矛盾，形成交叉或者混亂；另一方面，部門與部門之間缺少必要的協商與溝通，造成政府內部存在著政策交叉，在具體的工作實施過程中會出現推卸責任、互相推諉，從而造成政策實施的不順暢或者半途而廢。

其次，縱向層面偏離初衷。上級指揮政府和地方執行政府共同構成了健康扶貧體系的治理機構，在健康治理的具體實踐過程中，他們既是合作關系又是博弈關系。上級政府實行健康扶貧，治理的目標主要是從大局著手，目的是減少貧困人口患病的概率和經濟負擔，實現社會的穩定與諧發展；而下級政府則是爭戴貧困縣的帽子以獲取上級政府的資金支持，應付性地完成上級政府下達的命令，屬于交差式的完成任務。因此，在健康扶貧實踐的過程中，地方政府亂用健康扶貧的資源，轉變了扶貧的性質，偏離了健康扶貧預定政策的初衷。地方政府不是把健康扶貧的資金用到貧困群眾身上，而是研究將上級政府所下發的資金如何最大化地使用出去，實現符合他們利益的帕累托最優。從某種意義上說，消極脫貧是地方政府的一種理性選擇。

（二）商保公司智囊無處可施

政府與市場結合的目的是為了充分發揮各自優勢、各盡其職，促進健康扶貧政策的高效率運作。然而，政府與市場合作的過程中仍然有一個非常突出的問題，即政府可以用有限的責任（社會基本醫療保險基金結余部分）來實現無限的健康風險轉移（商業保險公司超額醫療費用的比例賠付，有些地區甚至設計了上不登頂的政策）。因此，在市場運作過程中商業保險機構始終是一種風險承擔者的角色，尤其是如果商業保險機構缺乏對新環境的認知，按照原有的管理方式努力追求保費規模，則有可能在這個領域中陷入過度化競爭，必定會對其經營帶來巨大隱患，甚至引發整個行業的經營風險，從而商保機構的專業運作模式無從發揮。

商業保險公司在政府手掌的控制下很難發揮自身優勢，始終處于一種被動和消極的局面，有效參與市場競爭具有一定的困難。首先，商業保險公司是按照政府制定的標準進行投標，在這個過程中，政府不是選擇最優最合適的商保公司，而是選擇的設定具有壟斷性，只會選擇少數大的公司。其次，商保公司參與程度有限，商保公司只是政府的委托代理機構，商業保險公司參與經辦業務的過程中處于怎樣的地位，一直是爭議的焦點；有些地區以商保的管理經驗與能力不及社保機構為由，排斥商業保險機構的有效參與行為。最后，政府管理具有壟斷性。政府集權管理，社會保險一定程度上具有運行的封閉性和壟斷性等特征。政府實行以“官設、官管、官辦、官督”為特點的“管辦不分”的典型政府集權管理模式[5]。商業健康保險公司僅能在政府規定的框架范圍內承辦保險業務，缺乏利益的驅動、保障和補償，限制了其自主性，違背了商業健康保險自主經營、自負盈虧的原則。

（三）公民缺乏健康素養

健康素養指形成健康的知識和理念，掌握健康生活的基本技能，養成健康生活方式與行為三個方面的內容，具體是指個人運用獲取和理解的有關健康信息來維護和促進自身健康的一種能力。一方面，由于農村經濟條件差，農民不重視自己的健康問題，沒有樹立積極健康的生活觀念；另一方面，由于醫療領域信息不對稱的特殊性，貧困地區人口缺乏健康信息資源獲取的能力。遇到一些小病不去治療，小病演變成大病；大病更是一拖再拖，逐漸演變成了一種災難性支出。有一些病更是由于缺乏健康常識造成了死亡，比如，心梗要吃救心丸，家里若提前備好，病人就會有很大的存活幾率。好多人在參加了基本醫療保險后，對如何報銷、報銷什么、報銷比例等基本信息都不清楚，參保人員缺乏主動性，不去了解和關注政策，對于當地的醫保基金結余情況和報銷數額不清楚，而每年上繳的費用用途和去向又沒有公布，大部分貧困人口對其采取一種漠視的態度。中國社會正處于轉型時期，利益分化與沖突不斷加劇，沒有制度性的政治參與，又缺少順暢的利益表達機制，那么就難以維護公民的利益。由于公民利益表達制度的滯后性、公眾政治參與意識的淡薄、公民合理合法的利益訴求無法通過制度化的政治參與來得到滿足，必然會出現非制度化的政治參與方式，從而激化政府與公民之間的矛盾，導致社會逐漸失序。

三、“健康扶貧”治理體系的優化路徑

（一）政府積極配合

首先，各部門加強溝通。衛生部和扶貧辦負責統籌和協調各部門的實施工作，制定具體的實施方案和考核辦法，定期組織考核評估，全面落實各項醫保政策，督促各級醫療機構規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。扶貧辦和民政部門要嚴格審核醫療保障扶貧對象的資格，按照相關要求做好貧困人口醫療保障對象的身份認定、證件發放、信息錄入等相關工作，及時提供有關的資料，方便快捷落實各項保障待遇、制定完善的醫療救助政策。人社部要加強資金監督管理，嚴控資金風險，定期分析資金使用情況，確保資金安全運行，落實基層醫療單位空崗補員及全科醫生特崗計劃等工作。

其次，明確政府與市場的邊界。應堅持政府的宏觀政策指導與市場運作優勢機制相結合，調動和整合各方面的力量與資源，一方面積極爭取財政資源的支持，另一方面尊重市場經濟制度的優勢，各盡所能，充分發揮各自的優勢，構建社會醫療保險與商業健康保險相互配合、相互補充、共同發展的醫療保障模式。因此，要明確政府和市場各自的邊界和責任，政府扮演好政策制定和宏觀監督者的角色，針對全年性的大病醫療保險工作的內容開展年度考核，市場機制要充分發揮調節作用，通活的商業健康保險補充基本醫療保險。

（二）商保公司展現多元魅力

首先，商業保險公司可以保證基金運作安全。商業保險公司具有較強的基金管理能力和保值增值的功能，把基本醫保與商業保險相結合，可以充分發揮保險公司專業化的服務、風險管控等優勢，將社會保險基金由商業保險公司進行市場化運作，以提高基金保值增值效率，有效應對通貨膨脹的風險。

其次，管辦分離，提高管理效率。政府部門進行宏觀管理，做好宏觀政策的調控者角色，可以管政策的執行、管制度的設計、管標準的規劃，但不參加具體經辦業務和資金管理。管辦分離的機制，一方面使得政府從繁雜的補償結報業務中解脫出來，減輕政府工作壓力，節約政府開支；另一方面有利于提高政府管理效率和增強市場多元魅力。

最后，實行聯合辦公。政府與商保公司在操作大病保險實踐的具體事宜時，需要單獨為經辦機構開設自己的窗口，辦公地點也要統一；運用網絡數據平臺，建立一站式服務窗口和結算平臺，讓參保人員清楚地明確自己的費用、報銷情況，做到數據公開、效率公平；堅持信息的共享，打破各階段的信息壁壘，提高信息共享服務水平，從而不斷提高醫療服務的效率和水平。

（三）公民成就健康管理

大力宣傳自我健康管理的重要性和大病帶來風險的災難性，大力進行健康生活方式的教育和宣傳。一方面，要注重平時自我身心調理和養成健康良好的心態，注重緩解自身的工作壓力和人際交往壓力，優化自身的整體機能，把健康管理作為自己人生的一種目標，每個人都樹立起健康管理的意識；另一方面，要按時進行健康科學的體檢，提前進行疾病風險的預測和評估，減少和降低疾病引發的貧困。堅持預防為主，而不是當疾病發生之后再進行治療，積極對影響健康狀況的危險因素進行全面檢測、評估 和干預。