腹腔鏡膽總管切開聯合鈥激光治療膽總管巨大結石的療效分析

陳松

[摘要] 目的 探討在治療膽總管巨大結石過程中，聯合使用腹腔鏡膽總管切開和鈥激光碎石方法的臨床療效，為促進患者在術后短時間內恢復提供良好的基礎條件。 方法 隨機選取該院2013年1月—2017年4月入院的膽總管巨大結石患者作為研究樣本，分別設置對照組和觀察組，每組114例，對照組單純采用腹腔鏡膽總管切除術，觀察組患者聯合使用腹腔鏡膽總管切開術和鈥激光碎石術，采用腹腔鏡膽總管切開術對直徑<2 cm的結石切除，針對直徑≥2 cm的結石，采用鈥激光碎石術。 結果 觀察組患者的手術時間為（56.34±0.47）min，住院時間為（6.54±0.21）d，胃腸功能恢復時間為（3.24±0.17）d，術后疼痛時間為（10.45±1.02）h?；颊叩氖中g治療成功率為98.25%（112/114），結石完全清除率99.12%（113/114）以及結石殘余率0.78%（1/114）?；颊哂谥委熀蟮纳钯|量評分顯著優于治療前（P<0.05）。結論 應將腹腔鏡膽總管切開術聯合鈥激光碎石術作為治療膽總管巨大結石的首選方法，實現對結石的全部碎除，提升治療的安全性。

[關鍵詞] 腹腔鏡；鈥激光；膽總管巨大結石；成功碎石率

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（a）-0054-03

Laparoscopic Common Bile Duct Incision Combined with Holmium Laser in the Treatment of Huge Stones in Common Bile Duct

CHEN Song

Department of General Surgery， Fenjinting Hospital， Sihong， Jiangsu Province， 223900 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of combined use of laparoscopic common bile duct incision and holmium laser lithotripsy in the treatment of huge stones in the common bile duct， which provides a good basic condition for the recovery of patients within a short time after surgery. Methods The patients with huge common bile duct stones admitted to the hospital from January 2013 to April 2017 were randomly selected as study samples. Control and observation groups were set up respectively，with 114 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic common bile duct resection only. Patients were treated with laparoscopic common bile ductotomy and holmium laser lithotripsy. Laparoscopic common bile duct incision was used to remove stones less than 2 cm in diameter. Holmium laser lithotripsy was used for stones with a diameter of 2 cm or more. Results In the observation group， the operation time was（56.34±0.47） min， the length of hospital stay was （6.54±0.21）days， the recovery time of gastrointestinal function was（3.24±0.17） hours， and the postoperative pain time was （10.45±1.02）hours. The success rate of surgical treatment was 98.25%（112/114）， the complete stone clearance rate was 99.12% （113/114）， and the stone residual rate was 0.78% （1/114）. The patient's quality of life score after treatment was significantly better than before treatment （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile ductotomy combined with holmium laser lithotripsy should be the first choice for the treatment of huge stones in the common bile duct. All stones should be removed and the safety of treatment should be improved.

[Key words] Laparoscopy； Holmium laser； Giant bile duct stones； Successful stone rate

膽總管巨大結石是臨床中的常見疾病類型，膽總管巨大結石的發病率與患者的年齡具有十分密切的關系，患者年齡的增長，結石的發病率也隨之增長。受巨大結石阻塞膽道的影響，患者會表現為劇烈疼痛、黃疸和持續高熱的癥狀。現階段，臨床治療膽總管巨大結石的過程中，采用腹腔鏡膽總管切開術只能取出直徑小于2 cm的結石，針對直徑較大的結石，還需使用鈥激光碎石術[1]。該次研究分別隨機選取該院2013年1月—2017年4月入院的膽總管巨大結石患者作為研究樣本，主要探析了鈥激光碎石術和腹腔鏡膽總管切開方法聯合使用對膽總管巨大結石的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院的114例膽總管巨大結石患者作為觀察組，男性38例，女性76例，年齡：22～88歲，平均年齡（56.48±1.06）歲。選擇該院同期收治的114例膽總管巨大結石患者作為對照組，其年齡與性別與觀察組具有一致性。所有患者均簽署知情同意書，且經過倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：在手術開始前，醫務人員應做好患者的胃腸準備工作，為患者灌服適量的緩瀉劑，促使患者能夠排進糞便和尿液，為患者安置好胃管，采用器官插管的方式對患者進行全身麻醉，為患者合理調整體位，做好穿刺孔的合理選擇工作，建立二氧化碳氣腹，將氣腹壓力設置為14 mmHg，對膽囊三角進行解剖，實現對膽囊管和膽囊動脈的精準定位，使用電凝切斷患者的膽囊動脈，對十二直腸部位進行輕輕按壓，實現膽囊管和膽總管的匯合，分離韌帶漿膜，促使膽總管充分暴露于醫生的視野下，電凝切開膽總管，采用分離鉗取出結石，置入美國產腹腔鏡（史賽克三晶片，時空侯腹腔鏡器械）和日本產的奧林巴斯膽道鏡，針對小結石，可一次性用取石網籃取出。針對較大結石，應采用鈥激光碎石術取出結石。

1.3 觀察指標

觀察治療前后患者的生活質量評分。觀察患者的手術治療成功率、結石完全清除率以及結石殘余率。觀察兩組患者的各項時間指標。觀察患者的并發癥情況。

2 結果

2.1 時間指標

觀察組患者的手術時間為（56.34±0.47）min，住院時間為（6.54±0.21）d，胃腸功能恢復時間為（3.24±0.17）h，術后疼痛時間為（10.45±1.02）h，顯著優于對照組患者。見表1。

2.2 生活質量評分

對照組患者的軀體角色評分為（58.66±4.03）分，軀體功能評分為（60.01±3.22分，精神健康評分為（57.67±4.12）分，情緒角色評分為（61.24±3.33）分，總體健康評分評分為（61.35±3.47）分，觀察組患者的軀體角色評分為（90.36±4.33）分，軀體功能評分為（89.05±4.42）分，精神健康評分為（91.28±4.25）分，情緒角色評分為（90.14±3.98）分，總體健康評分評分為（93.29±3.98）分。見表2。

2.3 治療效果

觀察組患者的手術治療成功率為98.25%（112/114），結石完全清除率99.12%（113/114）以及結石殘余率0.88%（1/114），顯著優于對照組患者。見表3。

3 討論

膽總管結石是膽道的常見疾病類型之一，占據我國膽囊病變疾病的8%左右，膽管結石是膽囊炎、黃疸和膽管炎的先兆，與患者的年齡增長呈現正相關的發展趨勢[2]?；颊叩哪挲g越大，罹患膽總管巨大結石的幾率也就越大。膽總管結石臨床表現為持續發熱、寒戰以及胃腸道疾病，病情較為嚴重的膽總管巨大結石患者甚至會出現膽道出血和感染的癥狀[3]。由于膽總管巨大結石患者的整體年齡偏大，具有較多的合并癥狀，加之侵入性操作的影響，容易導致患者的死亡。傳統膽總管切開取石術需要借助多個設備，容易對膽道造成損傷，具有較高的手術風險性[4]。隨著醫療診治技術的不斷進步，腹腔鏡被逐漸應用于膽總管切開過程中，基于腹腔鏡的指引下，有利于確保手術視野的良好性，對增強取石的成功率，具有重要的輔助作用[5]。目前，腹腔鏡膽總管切開手術已經成為臨床醫學界廣泛認可的取石技術，患者的術后復發率較低，具有良好的中遠期療效。腹腔鏡膽總管切開術不需要防止T管，有效克服了患者腸道黏連的弊端，有利于提升取石的成功率[6]。但針對巨大結石，還應充分發揮鈥激光碎石術的優勢，實現對結石的徹底碎除，防止殘石遺留在膽道內，消除并發癥產生的安全隱患，從而實現提升患者治療效果的終極目標[7]。

但針對年齡較高的患者來說，在診治過程中，為了確保患者的生命健康安全，醫務人員應注意到以下幾點[8]：①在手術過程中，醫務人員應加強對患者心率、血壓和脈搏等指標的監測，確保患者的手術時間在60 min以內，針對心動過緩的患者，可為其口服阿托品治療，針對結石直徑較大的患者，應性乳頭括約肌擴張術，為置入膽道鏡奠定良好的前提條件[9]，針對膽道出血的患者，可為其靜脈注射2支立止血，針對急性膽管炎患者，應盡早為患者施治，防止患者因病情延誤導致的器官衰竭[10]。②針對膽總管狹窄患者，醫務人員應注重做好患者的術前評估，為患者合理使用抗生素，加強對患者肝臟功能的保護，將患者的電解質水平維持在合理范圍內，維持患者的水電解質平衡，對各種并發癥進行合理處理[11]。③醫務人員在術前應提升對患者家屬的健康教育，提升患者家屬對手術過程以及結果的知情程度。

該次研究結果顯示，在聯合使用腹腔鏡膽總管切開和鈥激光碎石方法為114例患者治療后，患者的生活質量明顯提升，成功碎石率和手術成功率均高于機械波碎石方法，表明通過腹腔鏡結合膽道鏡、鈥激光碎石取石，能夠有效避免取石網無法在巨大結石處無法打開的情況，該方法通過膽道鏡用鈥激光把巨大結石碎成小塊用取石網取出或沖出，相比機械波碎石具有高效、安全、徹底等優點，值得在臨床治療膽總管結石的過程中被推廣使用。該研究結果與有關學者的研究結論具有一致性，其研究采用腹腔鏡膽總管切開取石術治療效果過程中選擇183例患者作為研究對象，患者的護理質量評分與該研究具有一致性[12]。

在治療膽總管巨大結石患者的過程中，應聯合使用鈥激光碎石術和腹腔鏡膽總管切開術，實現對結石的全部粉碎和清除，預防并發癥產生。

[參考文獻]

[1] 楊國防.腹腔鏡膽總管切開取石術并一期縫合治療膽總管結石的臨床觀察[J].社區醫學雜志，2017，15（24）：39-41.

[2] 劉建.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光治療膽總管結石療效觀察[J].社區醫學雜志，2017，15（19）：53-54.

[3] 張家明，袁啟東，程相超.腹腔鏡下膽總管低位切開與腹腔鏡下鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓結石的回顧性分析[J].肝膽外科雜志，2017，25（4）：255-258.

[4] 張永紅.腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的效果[J].實用醫藥雜志，2017，34（7）：614-617.

[5] 魯俊，張軍，陳宏存.腹腔鏡膽囊管匯入處T形切開治療膽總管結石的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（7）：526-528.

[6] 陳輝，章旭明，王繼生.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管鈥激光碎石術治療膽總管結石[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（3）：192-195.

[7] 李博.不同方式的腹腔鏡膽道探查術治療膽總管結石的療效分析[J].醫藥論壇雜志，2017，38（1）：92-93.

[8] 張勇，郭子健，徐松.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石并膽總管一期縫合治療繼發性膽總管結石的療效觀察[J].中國現代醫藥雜志，2016，18（11）：58-59.

[9] 杜瑜.腹腔鏡膽總管切開取石并一期縫合治療膽總管結石臨床觀察[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（16）：132-134.

[10] 胡學斌，趙云青，劉斌.腹腔鏡膽道鏡聯合鈥激光治療膽總管難取性結石的技術及效果分析[J].中外醫學研究，2016， 14（16）：110-112.

[11] 陸錦俊，孫躍明.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流治療膽總管結石的臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（12）：912-916.

[12] 葉冠雄，徐勝前，沈建偉.腹腔鏡膽總管切開取石聯合內鏡乳頭括約肌切開治療膽總管結石[J].中國內鏡雜志，2005（12）：1310-1312.

（收稿日期：2018-05-08）