芬太尼與羥考酮兩種誘導用藥方式對非氣管插管全麻宮腔鏡手術中人流綜合征發生率的影響

卿瑜嫻 曹心玲 谷思漢

[摘要] 目的 探討芬太尼與羥考酮兩種麻醉誘導用藥方式對非氣管插管全麻宮腔鏡手術中人流綜合征發生率的影響。方法 病例方便選取該院2016年12月—2017年12月的擇期宮腔鏡手術病例100例，隨機分成A、B兩組。A組（n=50）麻醉誘導方式：芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 單次靜脈注射。B組（n=50）麻醉誘導方式：羥考酮0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg單次靜脈注射。根據手術時間長短，靜脈追加丙泊酚1mg /kg 作為麻醉維持。圍麻醉期觀察指標：人流綜合發生例數。凡出現流涎、心率減慢者，視為人流綜合征隱匿體征，麻醉蘇醒期煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐者，即確診人流綜合征。記錄圍麻醉期的人流綜合征發生例數，一過性呼吸抑制發生例數。同時記錄圍麻醉期的麻醉前、麻醉后T1（1分） 、T2（10分）的HR、SPO2、MBP變化情況。結果 A組發生人流綜合征3例（6%），B組未發生人流綜合征病例，人流綜合征發生率A組（3例，6%）明顯高于B組（0例），差異有統計學意義（χ2=47.0000 ，P<0.01）。A組（麻醉前、麻醉后T1、麻醉后T2 MBP（87.3±5.2）、（85.6±7.3）、（87.8±5.8）mmHg，SPO2（98.2±1.2）%、（99.4±1.5）%、（99.3±1.4）%]B組（麻醉前、麻醉后T1、麻醉后T2 MBP（88.1±4.9）、（85.8±6.9）、（89.2±5.2）mmHg，SPO2 （99.1±1.3）%、（99.3±1.5）%、（99.1±1.4）%]，組間比較差異無統計學意義（t=0.255 0， 0.045 4， 0.401 2，P>0.05）。 結論 麻醉誘導用藥方式是非氣管插管全麻宮腔鏡手術中人流綜合征發生率的影響因素之一，羥考酮作為麻醉誘導用藥可顯著降低人流綜合征發生率。

[關鍵詞] 非氣管插管；全麻；人流綜合征；芬太尼；羥考酮

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（a）-0104-04

Effect of Fentanyl and Oxycodone on the Incidence of Abortion Syndrome in Hysteroscopic Surgery with Non-tracheal Intubation and General Anesthesia

QING Yu-xian， CAO Xin-ling， GU Si-han

Department of Anesthesiology， Changsha Reproductive Medicine Hospital， Changsha， Hunan Province， 410205 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of fentanyl and oxycodone on the incidence of abortion syndrome in non-tracheal intubation with general anesthesia for hysteroscopic surgery. Methods Convenient select a total of 100 cases of elective hysteroscopic surgery from December 2016 to December 2017 in the hospital were randomly divided into A and B groups. In group A （n=50）， induction of anesthesia： fentanyl 1 μg/kg， propofol 2 mg/kg single intravenous injection. In group B （n=50） anesthesia induction method： oxycodone 0.1 mg/kg， propofol 2 mg/kg single intravenous injection. According to the length of operation， propofol 1 mg/kg was added intravenously as anesthesia. Peri-anesthetic observation index： the number of cases of comprehensive human flow. Those who had runny nose and slow heart rate were regarded as hidden signs of abortion syndrome， irritability during anesthesia， pain in the lower abdomen， and nausea and vomiting， that's， confirmed abortion syndrome. The number of cases of abortion syndrome around the anesthesia and the number of transient respiratory depression cases were recorded. At the same time， changes in HR， SPO2， and MBP of T1 （1 point） and T2 （10 points） before and after anesthesia were recorded. Results There were 3 cases （6%） of abortion syndrome in group A and no case of abortion syndrome in group B. The incidence of abortion syndrome in group A （3 cases， 6%） was significantly higher than that in group B （0 cases）. The difference was significant（χ2=47.0000， P<0.01）. Group A （before anesthesia， after anesthesia T1， T2 MBP after anesthesia （87.3±5.2）， （85.6±7.3）， （87.8±5.8）mmHg， SPO2 （98.2±1.2）%，（99.4±1.5）%，（99.3±1.4）%] Group B （before anesthesia， after anesthesia T1， after anesthesia T2 MBP （88.1±4.9），（85.8±6.9），（89.2±5.2）mmHg，SPO2（99.1±1.3）%，（99.3±1.5）%，（99.1±1.4）%]. There was no significant difference between groups（t=0.255 0， 0.045 4， 0.401 2（P>0.05）. Conclusion Anesthesia induction therapy is one of the factors affecting the incidence of abortion syndrome in non-tracheal intubation and general anesthesia hysteroscopic surgery. Oxycodone can significantly reduce the incidence of abortion syndrome as an induction drug for anesthesia.

[Key words] Non-tracheal intubation； General anesthesia； Abortion syndrome； Fentanyl； Oxycodone

芬太尼是目前復合丙泊酚應用于宮腔鏡手術和無痛人流的最常用藥物，可達到良好的鎮痛效果，但其術中術后并發癥較多，且對由于子宮收縮引起的內臟痛無明顯優勢。芬太尼雖可有效鎮痛，但具有抑制呼吸及引起胸壁僵硬，影響通氣等不良反應，在門診短小手術麻醉中有一定的危險性。羥考酮是唯一一種μ、κ雙受體激動劑，與芬太尼等其他阿片類μ受體鎮痛藥物相比，對內臟痛效果更佳[1]。由于非氣管插管全麻宮腔鏡手術圍麻醉期發生人流綜合征的首發臨床體征隱匿，即心率減慢和流涎，文獻亦報道極少。如果不能及早正確識別診斷和處理，極易發生誤吸而危及患者麻醉安全。該研究方便選取該院2016年12月—2017年12月的擇期宮腔鏡手術病例100例，旨在比較芬太尼與羥考酮兩種麻醉誘導用藥方式對非氣管插管全麻宮腔鏡手術中人流綜合征發生率的影響，尋求安全的麻醉誘導用藥方式，以降低宮腔鏡手術中的人流綜合征發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象方便選取不孕癥患者100例，體格發育健康，心理狀態良好，心肺肝腎功能正常ASAⅠ或Ⅱ級。年齡23～42歲，體重48～65 kg。手術時間：10～30 min。疾病診斷：宮腔粘連、宮頸管息肉、稽留流產。擇期宮腔鏡手術名稱：粘連分離術、息肉摘除術、清宮術。術前禁食8 h，禁飲6 h。均無麻醉前用藥。圍麻醉期常規鼻導管吸氧。術中膨宮液取用0.9%的生理鹽水3 000 mL袋裝，膨宮機采用沈大腔鏡灌注泵，膨宮壓力調節到120～130 mmHg。該研究所選病例經過該院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉誘導用藥方式分組

擇期宮腔鏡手術病例100例，隨機分成A、B兩組。A組（n=50）麻醉誘導方式：芬太尼（國藥準字H42022076，批號：1170613）1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 單次靜脈注射。B組（n=50）麻醉誘導方式：羥考酮（國藥準字J20130142，批號：1161023）0.1 mg/kg[1]，丙泊酚（國藥準字H20051842，批號：5A170821）2 mg/kg單次靜脈注射。根據手術時間長短，靜脈追加丙泊酚1 mg/kg 作為麻醉維持。

1.3 圍麻醉期人流綜合征（RAAS）的診斷標準[2]

①在人流過程中心率降至 60 次/min 以下，或心率下降超過 20次/min，并伴有惡心嘔吐、心悸胸悶、頭暈、面色蒼白及出冷汗五項中有三項以上者。②術中血壓降至 80/60 mmHg 以下，或收縮壓下降 20 mmHg 以上且有三項全身反應者。凡出現流涎、心率減慢者，視為圍麻醉期RAAS隱匿體征，麻醉蘇醒期煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐者，即確診RAAS。

1.4 圍麻醉期RAAS的處理

凡出現流涎、心率減慢者，立即給予阿托品（國藥準字H12020382，批號：1610201）0.5 mg靜脈注射，并將患者頭部偏向一側吸引分泌物，托起下頜角保證通氣通暢。必要時面罩加壓吸氧通氣。對麻醉蘇醒期煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐者進行平臥輸液、鎮痛、止嘔、對癥處理。

1.5 圍麻醉期觀察指標

記錄RAAS發生例數和一過性呼吸抑制發生例數。同時記錄圍麻醉期的麻醉前、麻醉后T1（1 min）、T2（10 min）的HR、SPO2、MBP變化情況。

1.6 統計方法

采用臨床醫師統計學助手V4.0，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B兩組一般情況比較

A、B兩組宮腔鏡手術麻醉順利完成，麻醉效果均能滿足手術需要。兩組患者的ASA分級、年齡、體重、手術時間、手術種類等差異無統計學意義（P>0.05），見表1，表2。

2.2 A、B兩組圍麻醉期的HR、SPO2、MBP的變化情況比較

A、B兩組圍麻醉期的HR、SPO2、MBP的（x±s）變化情況組間比較差異和組內麻醉前與麻醉后T1、T2比較差異無統計學意義（t=0.249 7，P>0.05），見表3。

HR： A組B組組間比較：麻醉前，t=0.230 2；麻醉后T1，t=0.411 9；麻醉后T2，t=0.286 0（P>0.05）。A組組內麻醉前與麻醉后T1比較：t=0.411 9（P>0.05）。MBP：A組B組組間比較：麻醉前，t=0.255 0； 麻醉后T1，t=0.045 4；麻醉后T2，t=0.401 2（P>0.05）。SPO2：A組B組組間比較：麻醉前，t=1.231 7；麻醉后T1，t=0.110 1；麻醉后T2，t=0.235 9（P>0.05）。

2.3 A、B兩組圍麻醉期的人流綜合征發生例數、一過性呼吸抑制發生例數情況比較

A組發生RAAS發生率（3例，6%）明顯高于B組（0例），差異有統計學意義（χ2=47.000 0，P<0.01）。3例患者除麻醉維持期表現流涎、心率減慢外，麻醉蘇醒均出現煩躁、小腹疼痛、惡心嘔吐。A組一過性呼吸抑制發生率（8例，16%）高于B組（1例，2%），但差異無統計學意義（χ2=0.800 0，P>0.05）。見表4。

3 討論

宮腔鏡手術的傷害性刺激雖僅限于宮頸擴張和宮內操作以及吸刮子宮壁產生疼痛，但由于支配子宮的內臟神經主要來自于T10-12、L1-2的交感神經等及S2-4的副交感神經組成的盆神經叢，易導致全身反應類似如人工流產綜合征（RAAS），即心動過緩、血壓下降、惡心嘔吐、胸悶、面色蒼白等表現。其誘發因素與宮腔鏡手術操作中的疼痛刺激、膨宮液宮腔壓力變化使宮頸受牽拉、擴張的刺激，引起迷走神經反射興奮密切相關。人流綜合征病例發生在非氣管插管全麻宮腔鏡手術圍麻醉期，且早期先驅體征隱匿，即口角流涎和心率減慢及輕度血壓下降，文獻也極少有見報道。這種情況由于不是清醒條件下發生的典型臨床表現，容易造成誤判誤診。一旦口腔、會厭部分泌物發生誤吸，極易造成患者通氣功能障礙。因此需及時應用阿托品、頭偏向一側，托起下頜角面罩加壓供氧通氣等處理。

斯小芳等報道了5 532 例人工流產術患者近期并發癥中RAAS發生率最高，占6.60%[3]。另有報道稱丙泊酚與芬太尼聯合阿托品在宮腔鏡手術中麻醉效果研究的RAAS發生率為1.12%[4]。該研究丙泊酚2 mg/kg 復合芬太尼1 μg/kg誘導組中3例發生RAAS，其發生率為6%，這與文獻資料報道的發生率相近。這可能與芬太尼鎮痛作用機制和用藥劑量偏小有關。而芬太尼劑量增大可能會有明顯降低RAAS發生率，但呼吸抑制等其他不良反應則必然會增加。芬太尼是μ受體激動劑，對κ受體基本上無激動作用。宮腔鏡手術的宮頸擴張和宮內操作以及吸刮子宮壁產生的疼痛絕大多數成份屬于內臟痛的性質。因此，芬太尼對子宮收縮和宮頸管擴張引起的內臟痛無明顯優勢，即使增加芬太尼用藥劑量也不能有效抑制內臟痛，相反只有增加其副反應的可能。這也可能是本組丙泊酚復合芬太尼誘導組發生RAAS綜合征和一過性呼吸抑制的主要原因。羥考酮作為一種新型阿片類藥物，是一種μ及κ受體激動劑，鎮痛效能高，主要通過激動κ受體來發揮鎮痛作用，尤其是對于內臟痛具有良好的抑制作用，由于其對μ受體的親和力低，呼吸抑制的發生率也較低，麻醉誘導采用羥考酮0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/（kg·h）[5]。這也與該研究丙泊酚2 mg/kg復合羥考酮0.1 mg/kg組中的配伍劑量相同；因而在該研究丙泊酚復合羥考酮誘導組中無RAAS病例發生（0.00%）。證明了羥考酮的應用既顯著增強了宮腔鏡手術中的麻醉鎮痛作用，也顯著降低了該研究丙泊酚復合羥考酮誘導組中的RAAS發生率。另外，該研究的兩組麻醉誘導用藥配伍方法，對兩組患者靜脈注藥后的平均動脈壓、心率和血氧飽和度影響，與注藥前比較，兩組均稍有所下降，但均無統計學差異。

異丙酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、恢復快等特點，有明顯鎮靜鎮痛作用[6]。臨床研究表明，羥考酮能滿足無痛人流的鎮痛要求，不良反應少且輕，有效提高宮口松弛度，便于術者操作，對患者傷害刺激減輕，尤其用于宮腔鏡手術或人流手術麻醉效果確切，有利于抑制迷走神經反射。羥考酮另一項研究將羥考酮與芬太尼用于無痛人流的效果進行對比，發現羥考酮較芬太尼可以更好地抑制術中的操作刺激和不良反射，血流動力學更穩定，術中體動減少，丙泊酚總量更少，蘇醒時間短，術后頭暈發生率低[8]。可見羥考酮在宮腔鏡手術或無痛人工流產術中可達到與傳統的芬太尼同等甚至更佳的鎮痛效果，不增加或可減少術中、術后并發癥，且對術后宮縮痛更有優勢。羥考酮與其他常見阿片類鎮痛藥物的等效劑量比為，曲馬多∶哌替啶∶嗎啡∶羥考酮∶芬太尼∶舒芬太尼=100：100：10：10：0.1：0.01[7]。唐作壘[9]等提出將羥考酮與芬太尼同時復合應用于丙泊酚靜脈麻醉的新方案，即在常規芬太尼復合丙泊酚麻醉前給予0.1 mg/kg的羥考酮注射液，結果較單純芬太尼復合丙泊酚獲得了更好的宮口松弛度和術后鎮痛效果，且不良反應減低。也有研究[10]提示在丙泊酚配伍芬太尼行無痛人工流產術前30 min以小劑量的羥考酮（1 mg）行超前鎮痛可獲得良好效果，降低呼吸抑制的發生率。該研究資料也顯示證明了在非氣管插管全麻宮腔鏡手術圍麻醉期，丙泊酚伍用羥考酮0.1 mg/kg誘導組可足以滿足宮腔鏡手術產生鎮痛作用，一過性呼吸抑制的發生率較少，且無RAAS發生。

綜上所述，麻醉誘導用藥不同可能是非氣管插管全麻宮腔鏡手術中RAAS發生率的影響因素之一。羥考酮可同時激動μ、κ受體，對內臟性疼痛的鎮痛效果好，生物利用度高，不良反應少，同其他阿片受體鎮痛藥物相比，使其在宮腔鏡手術麻醉方面顯現出獨特優勢。丙泊酚伍用羥考酮0.1 mg/kg作為在非氣管插管全麻宮腔鏡手術的麻醉誘導用藥可顯著降低RAAS的發生率，同時也可明顯降低圍麻醉期一過性呼吸抑制的發生率，為宮腔鏡手術術中、術后鎮痛提供了新選擇。

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（收稿日期：2018-05-08）